Ymchwiliad gan yr Ombwdsmon: Claf o Gwm Taf yn marw ar ôl cael ei rhyddhau o’r ysbyty’n gynnar

Ar ôl derbyn adroddiad bod Ms B (dienw) ar goll, daethpwyd o hyd iddi yn anymwybodol allan yn yr awyr agored. Aethpwyd â hi i Ysbyty Brenhinol Morgannwg. Roedd gan Ms B hanes o gamddefnyddio alcohol a niweidio ei hun, ac roedd wedi cymryd gorddos o methadon. Roedd hi’n dioddef o hypothermia. Rhoddwyd ocsigen iddi i’w helpu i anadlu, a chafodd brawf pelydr-x ar ei brest. Adroddwyd bod y prawf yn glir, er gwaethaf y ffaith bod Meddyg Ymgynghorol y Frest wedi cadarnhau yn ddiweddarach nad oedd y canlyniadau yn normal.

Y diwrnod canlynol, er bod arni angen ocsigen i’w helpu i anadlu o hyd, barnwyd bod Ms B yn ddigon da yn feddygol i gael ei rhyddhau, ac, wedi cynnal adolygiad o’i hiechyd meddwl, pan gofnodwyd fod y risg ‘ymddangosiadol’ y byddai’n niweidio’i hun yn isel, cafodd ei rhyddhau o’r ysbyty. Yn anffodus, llai na 24 awr yn ddiweddarach, daethpwyd o hyd iddi wedi marw yn ei chartref, ar ôl iddi ddatblygu niwmonia.

Cwynodd ei mam, Mrs A, i’r Ombwdsmon bod ei merch wedi cael ei rhyddhau o’r ysbyty yn rhy gynnar, ac roedd hi o’r farn nad oedd ei merch wedi cael gofal meddygol priodol.

Roedd yr Ombwdsmon yn pryderu ynghylch yr amgylchiadau y rhyddhawyd Ms B oddi tanynt am nifer o resymau, gan gynnwys diffyg arsylwi clinigol; methiant i ail-gynnal profion hanfodol; a pheidio â gwneud yn siŵr ei bod yn gallu anadlu ar ei phen ei hun heb gymorth – gallai bob un o’r rhain fod yn arwydd bod haint yn datblygu.

Yn ddiweddarach, roedd y Cyfarwyddwr Clinigol wedi derbyn llawer o’r methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad ond nid oedd y Prif Weithredwr wedi cydnabod na rhoi sylw i arwyddocâd clinigol y rhain yn ei gohebiaeth â Mrs A.

Meddai Chris Vinestock, Cyfarwyddwr Ymchwiliadau’r Ombwdsmon:

“Mae’r ffaith bod cyfleoedd i ganfod bod Ms B yn datblygu niwmonia wedi’u colli oherwydd prosesau rhyddhau cleifion aneffeithiol yn frawychus. Mae goblygiadau hyn i’w theulu yn aruthrol.

“Ar ben hyn, roedd ymateb y Bwrdd Iechyd i bryderon Mrs A ynghylch y gofal a gafodd ei merch yn wallus ac yn gamarweiniol. Roedd yn honni nad oedd unrhyw dystiolaeth o haint er bod profion gwaed wedi dangos yn glir bod hyn yn bosibilrwydd.

“Rwyf yn argymell yn gryf bod y Bwrdd Iechyd yn dysgu o farwolaeth Ms B ac yn mynd i’r afael â bob un o’r methiannau clinigol sydd wedi’u nodi yn yr adroddiad hwn, yn enwedig o ran datblygu polisi rhyddhau cleifion. Wrth wneud hyn, rwyf yn gobeithio na fydd cleifion wedyn yn cael eu rhyddhau o’r ysbyty hyd nes y bydd pob cam rhesymol wedi’i gymryd i sicrhau eu bod yn ddigon da i gael eu rhyddhau.”