Ymchwiliad gan yr Ombwdsmon: Dyn yn marw mewn ysbyty yn Ne Cymru ar ôl prinder affwysol o ofal ar y penwythnos

Cafodd Mr Y (cuddir ei enw) ei dderbyn i Ysbyty Brenhinol Gwent ar y dydd Iau. Roedd wedi rhwymo, a’r bwriad oedd ei ryddhau o’r ysbyty ar y dydd Gwener cyn gynted ag yr oedd wedi cael ei weithio. Ond oherwydd cynnydd yn lefelau glwcos ei waed, cafodd ei gadw yn yr ysbyty dros y penwythnos er bod pecyn gofal yn ei le ar ei gyfer gartref.

Parhaodd lefelau glwcos gwaed Mr Y i godi a gostwng, ac roedd yn cael trafferth llyncu a’i anadl yn galed o bosibl. Ni roddodd y staff nyrsio wybod i’r tîm meddygol felly ni chafodd Mr Y adolygiad meddygol o gwbl ar y dydd Sadwrn. Ni chafodd chwaith mo’i asesu gan y Therapydd Iaith a Lleferydd oherwydd nid yw’r gwasanaeth ‘yn cynnwys y penwythnosau’.

Datblygodd Mr Y niwmonia ar y dydd Sul. Cafodd y clinigwr ar ddyletswydd wybod hynny ond nid ymatebodd ac ni wnaeth y staff nyrsio gyfeirio eu pryderon at staff uwch. Roedd hi’n chwe awr yn ddiweddarach pan gafodd cyflwr Mr Y ei adolygu o’r diwedd gan feddyg iau, ac roedd hynny wedi achosi oedi difrifol o ran rhoi gwrthfiotigion a allai o bosibl fod wedi arbed ei fywyd.

Parhaodd ei gyflwr i ddirywio ac yn anffodus bu farw Mr Y yn oriau mân dydd Llun.

Dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae’r achos hwn yn codi nifer o bryderon am ansawdd gofal i gleifion dros y penwythnos. Er bod Bwrdd Iechyd Aneurin Bevan yn honni na fyddai adolygiad meddygol cynharach wedi gwneud unrhyw wahaniaeth i’r canlyniad trasig i Mr Y a’i deulu, ni allaf fod yn sicr o hynny.

“Oherwydd hyn, rwyf wedi gwneud nifer o argymhellion i’r bwrdd iechyd, gan gynnwys taliad o £2000 i Mrs X am y gofid a achoswyd gan y gofal i’w thad, adolygiad o’r gweithdrefnau uwchgyfeirio, a hyfforddiant i’r staff nyrsio.

“Rwyf eisoes wedi cadarnhau cwynion yn erbyn Ysbyty Brenhinol Gwent, sy’n codi materion tebyg, ac mae gweld y materion hyn yn digwydd eto yn fy mhoeni. Cyhoeddais adroddiad thematig yn gynharach eleni i dynnu sylw at fy mhryderon am ofal y tu allan i oriau yng Nghymru. Mae’r achos hwn yn pwysleisio’r pryderon hynny, ac mae angen cynnal adolygiad o ofal y tu allan i oriau cyn gynted ag y bo modd.”