Ymchwiliad gan yr Ombwdsmon: Marwolaeth di-urddas claf oedrannus ar ôl diffyg ystyriaeth hawliau dynol gan Fwrdd Iechyd Gogledd Cymru
Cafodd Mrs X (dienw) ei derbyn i Ysbyty Cyffredinol Llandudno yn 2015 mewn cyflwr difrifol. Yn dilyn adolygiad meddygol, cytunwyd gyda theulu Mrs X oherwydd ei heiddilwch a’i hanes o ganser, mai dim ond gofal lliniarol[i] y dylai ei gael.
Fodd bynnag, dros yr 11 diwrnod nesaf, cafodd ei throsglwyddo ar ddau achlysur i Ysbyty Gwynedd 22 milltir i ffwrdd er mwyn cael sganiau CT na fyddent o fudd iddi o gwbl. Ni chafodd y sganiau hynny ac ar ei hail ymweliad, oherwydd prinder gwelyau a diffyg cyfathrebu ynghylch difrifoldeb ei chyflwr, cafodd Mrs X ei gadael ar droli lle bu farw’n fuan wedyn.
Cyfaddefodd y Bwrdd Iechyd fod oedi wedi bod cyn i Mrs X gael adolygiad gan feddyg uwch yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty am fod y meddyg ymgynghorol ar ei wyliau ac ni threfnwyd bod rhywun yn gweithio yn ei le, a gallai hyn fod wedi cyfrannu at y ‘gofal anghyson ac amhendant’ a gafodd.
Gan wneud sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
“Aeth Betsi Cadwaladr i’r afael â gofal Mrs X mewn modd a oedd yn niweidiol i’w lles ac yn groes i egwyddorion gofal iechyd darbodus y Llywodraeth sydd â’r nod o ddarparu gofal sy’n ‘gwneud dim ond beth sydd ei angen a gwneud dim niwed, dim mwy, dim llai’.
“Mae gan fy swyddfa rôl i hyrwyddo hawliau dynol pobl gyffredin wrth ddelio â gwasanaethau cyhoeddus yng Nghymru. Yn yr achos yma, cafodd hawl Mrs X i gael ei thrin ag urddas ar ddiwedd ei hoes ei rhoi yn y fantol oherwydd penderfyniadau gwael ac anghyson, yn rhannol oherwydd absenoldeb meddyg ymgynghorol, ac mae hyn yn fethiant difrifol.
“Yn ogystal â’r gofid a achoswyd i’r teulu, cymerodd y Bwrdd Iechyd 17 mis i ymateb i bryderon Mr Y am nad oedd unrhyw un yn cymryd perchenogaeth dros y gŵyn, ac mae hyn yn annerbyniol.
“Er na allaf newid y canlyniad trist i Mrs X a’i theulu, gobeithio y bydd yr achos yma’n tynnu sylw at bwysigrwydd urddas mewn gofal diwedd oes a hawliau dynol mewn ymarfer clinigol, yn ogystal â’r ffaith bod angen delio â chwynion yn brydlon ac yn effeithiol”.
______________________________
[i] er mwyn ei gwneud yn fwy cyfforddus ar ddiwedd ei hoes