Claf Wedi Marw Oherwydd Methiannau Gofal Clwyf: Ymchwiliad Ombwdsmon

Roedd Mr R (Anhysbys), 92, wedi cael clun newydd cyflawn ar ôl cwympo yn ei gartref, a chafodd ei rhyddhau, ar ôl hynny, i Ysbyty Cymuned yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan i adfer.

Gwnaed cwyn gan fab Mr R bod staff yn yr Ysbyty Cymuned wedi methu â chydnabod, rheoli a thrin haint ei dad wedi’r llawdriniaeth ac i drefnu ei drosglwyddiad yn ôl i’r Ysbyty Cyffredinol Dosbarth, am driniaeth, yn briodol.

Canfu’r Ombwdsmon:

• Ni ddefnyddiwyd gorchuddion priodol ar unrhyw adeg trwy gydol gofal Mr R ac ar un pwynt, rhoddwyd cyngor dros y ffôn i defnyddio bag stoma i gasglu’r rhedlif, yn hytrach na gwneud trefniadau priodol am ofal clwyf a defnyddio gorchudd priodol. Ymhellach, gadawyd clipiau clwyf Mr R yn eu lle trwy gydol ei dderbyniad. Roedd hyn yn debygol o fod wedi gwaethygu ei haint.
• Ni chynhaliwyd unrhyw adolygiad cynhwysol o Mr R nac ei glwyf gan feddyg ar ôl yr asesiad derbyniad cychwynnol, er gwaethaf tystiolaeth glir bod haint yn bresennol.
• Dylai uwch gyngor meddygol fod wedi’i geisio yn syth gan yr Ysbyty Cyffredinol Dosbarth ac arweiniodd y methiant i wneud hynny at oedi yn nhriniaeth briodol Mr R gan o leiaf wythnos, a wnaeth hi’n anoddach i drin yr haint, ac i Mr R ei ymladd.
• Methodd yr Ombwdsmon i sicrhau ei fod wedi hysbysu’r Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru o gyflwr Mr R yn llwyr, fel y gellid trefnu cludiant priodol i’w drosglwyddo yn ôl i’r Ysbyty Cyffredinol Dosbarth.

Yn rhoi sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“O ran triniaeth clwyf Mr R, mae’n destun pryder mawr nad oedd y Meddyg a’r Nyrs Hyfywedd Meinwe yn ymddangos yn ymwybodol o’r arfer gorau priodol o ran gofal clwyf, er bod mab y claf a’r staff nyrsio wedi codi’r materion.

“Pe bai haint Mr R wedi’i drin yn llwyddiannus, efallai na fyddai Mr R wedi datblygu’r niwmonia dilynol a arweiniodd at ei farwolaeth. Mae hyn yn anghyfiawnder torcalonnus i deulu’r claf.”

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i sawl argymhelliad, gan gynnwys ymddiheuriad a thalu £2,000 i Mr W i gydnabod y methiannau gwasanaeth a adnabuwyd a sgil-effeithiau’r methiannau hynny i Mr R.