Adroddiad newydd gan yr Ombwdsmon yn dod o hyd i “gatalog o fethiannau” gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wrth ofalu am glaf canser a fu farw wedyn

Bu farw claf canser 71 oed ar ôl i Fwrdd Iechyd roi “safon wael o ofal” iddi, yn ôl Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.

Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl cael cwyn am y gofal a roddwyd i Mrs X (dienw) ym mis Rhagfyr 2019 gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg.

Canfu’r Ombwdsmon fod “catalog o fethiannau” wedi arwain at y Bwrdd Iechyd yn methu â rhoi diagnosis o niwmonia yn y claf am 12 awr “syfrdanol”, gan arwain at “oedi sylweddol” wrth roi triniaeth briodol. O ganlyniad, bu farw Mrs X y diwrnod ar ôl iddi gael ei derbyn i Ysbyty’r Tywysog Siarl ym Merthyr Tudful.

Canfu hefyd fod oedi o 15 awr o ran rhoi triniaeth wrthfiotig, lle cafodd Mrs X ei nyrsio mewn coridor ysbyty, wedi arwain at ei marwolaeth anamserol, y gellid bod wedi ei “hosgoi”.

Ar ben hynny, canfu’r ymchwiliad fod “oedi sylweddol” wrth roi ocsigen, hyd yn oed pan gofnodwyd bod lefelau dirlawnder ocsigen Mrs X yn isel, a allai fod wedi cyfrannu at yr allsugno a achosodd ei marwolaeth. Ar ben hynny, canfu adroddiad yr Ombwdsmon fod gofal Mrs X yn cael ei “danseilio” oherwydd ei bod yn cael ei nyrsio mewn coridor adran achosion brys orlawn. Canfu’r adroddiad hefyd y gallai pwysau yn yr adran achosion brys, a lefelau staffio isel, fod wedi cyfrannu at y “gofal gwael” a gafodd Mrs X.

Beirniadodd yr Ombwdsmon hefyd ddiffygion yn ymateb y Bwrdd Iechyd pan gwynodd gŵr Mrs X am driniaeth ei wraig. Drwy beidio ag ymchwilio’n drylwyr i gŵyn Mr X nes i’r Ombwdsmon lansio ei ymchwiliad, canfu fod y Bwrdd Iechyd wedi cyfrannu at brofiad hirfaith i deulu Mrs X, a oedd yn “drallodus ac yn ddiangen”. Canfu fod hyn wedi arwain at oedi cyn nodi’r “diffygion difrifol” yng ngofal Mrs X a’r gwersi hanfodol a oedd yn cael eu dysgu.

Wrth gyflwyno sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae hwn yn achos gofidus lle mae’r catalog o fethiannau a nodwyd gennyf wedi cyfrannu at safon wael iawn o ofal i Mrs X, ac wedi’i hatal rhag treulio’r ychydig amser a oedd ganddi’n weddill gyda’i theulu. Mae hyn yn peri tristwch mawr i mi, a hoffwn gyfleu fy nghydymdeimlad dwys â Mr X a’r teulu.

“Mae fy adroddiad wedi nodi sawl maes lle’r oedd y gofal a gafodd Mrs X yn is o lawer na’r hyn y dylai hi a’i theulu fod wedi’i ddisgwyl. Roedd nifer o fethiannau difrifol yn y gwasanaeth yn yr achos hwn, ac mae’r anghyfiawnder o ganlyniad i hynny i Mr X a’r teulu yn anfesuradwy.

“Nid yn unig na chafodd Mrs X ddiagnosis amserol na thriniaeth briodol, ond roedd methu â gwneud hynny wedi arwain at ganlyniad angheuol yn yr achos trasig hwn.”

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi cytuno ar sawl argymhelliad, gan gynnwys:

• Darparu hyfforddiant ymwybyddiaeth i holl staff yr adrannau brys ar y defnydd cywir o’r system Sgôr Rhybudd Cynnar Cenedlaethol (NEWS) – arf a ddatblygwyd i wella’r modd o ganfod ac ymateb i ddirywiad clinigol ymysg cleifion sy’n oedolion.
• Cynnal archwiliad o sampl o gofnodion cleifion i sicrhau bod staff wedi uwchgyfeirio’n briodol lle bo angen.
• Darparu ymddiheuriad ysgrifenedig llawn i Mr X am y methiannau sylweddol yng ngofal ei wraig a’r gofid a achoswyd i’r teulu, a oedd yn golygu y cawsant eu hamddifadu o’u hamser gyda Mrs X.

I ddarllen yr adroddiad, cliciwch yma.