Adroddiad newydd yr Ombwdsmon yn canfod “llawer o fethiannau sylweddol” gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a Chyngor Sir Ddinbych yng ngofal claf canser 69 oed a fu farw’n ddiweddarach

Canfu’r Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru y bu farw claf 69 oed a fu’n dioddef gan ganser ar ôl i Fwrdd Iechyd ac awdurdod lleol yng Ngogledd Cymru gyflawni “nifer o fethiannau sylweddol” yn ei gofal ac wrth ei rhyddhau o’r ysbyty.

Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl derbyn cwyn am y gofal a roddwyd i Mrs M (di-enw) ym mis Awst 2020 gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a Chyngor Sir Ddinbych.

Canfu’r Ombwdsmon fod clinigwyr yn Ysbyty Glan Clwyd  ac Ysbyty Cyffredinol Llandudno wedi methu ag “ymchwilio yn ddigonol na thrin yn briodol” poen abdomenol a symptomau colli pwysau Mrs M, a ddaeth i’r amlwg yn dilyn llawdriniaeth ar ei choluddyn. Canfu hefyd fod clinigwyr wedi methu ag asesu cyflwr bregus Mrs M yn gywir, gan ei rhyddhau heb sicrhau bod cefnogaeth gofal cartref priodol wedi’i threfnu. O ganlyniad, derbyniwyd Mrs M i’r ysbyty eto.

Yn ogystal, canfu’r Ombwdsmon na chafodd achos eilradd o farwolaeth Mrs M – coluddyn ischaemig – ei adnabod o sganiau nac archwiliadau a gynhaliwyd pan roedd yn yr ysbyty.

Bu’r Ombwdsmon yn feirniadol hefyd o fethiant y Bwrdd Iechyd a’r Awdurdod Lleol i gydlynu eu hymateb i gŵyn gan Mr D, mab Mrs M, a arweiniodd at ymateb y Cyngor yn cael ei dderbyn chwe mis ar ôl ymateb y Bwrdd Iechyd.

Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Mae’r achos trasig hwn yn gamddiagnosis brawychus a systemig. Bu llawer o fethiannau a gwallau sylweddol cyn, yn ystod ac ar ôl i Mrs M gael ei rhyddhau o’r ysbyty.

“Mae’r methiannau hyn wedi effeithio ar hawliau dynol Mrs M ynghylch nid yn unig urddas ond ei hansawdd bywyd hefyd.  Roedd hefyd effaith ar hawliau’r teulu ehangach o ran gwylio ei gwaethygiad gwanychol.”

Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y ddau gorff yn anfon ymddiheuriad ysgrifenedig ystyrlon at Mr D a thaliad o £250 i wneud yn iawn.  Argymhellodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn talu £5,000 i’r teulu i wneud yn iawn a chydnabod y straen a achoswyd gan ganfyddiadau’r adroddiad hwn.

Yn ogystal, argymhellodd fod y Bwrdd Iechyd yn dangos tystiolaeth bod y meddygon a’r timau nyrsio perthnasol y cyfeirir atynt yn yr adroddiad yn cael hyfforddiant mewn:

• rhoi diagnosis a thrin rhwystrau yn y coluddyn bach (SBOau).
• theori ac ymarfer o ran defnyddio cyfryngau gwrthgyferbynniol mewn sganiau CT a’r cyd-destun clinigol lle ddylid lleihau’r trothwy ar gyfer archwiliadau CT.
• rheolaeth feddygol anghenion maethol.
• Polisi Rhyddhau’r Bwrdd Iechyd, yn benodol, pa mor bwysig yw dogfennu camau gweithredu, cynlluniau a datblygiadau ynghylch y broses ryddhau.

Bu i’r Bwrdd Iechyd a’r Cyngor ill dau dderbyn canfyddiadau a chasgliadau’r adroddiad, a chytuno i weithredu’r argymhellion hyn.

I ddarllen yr adroddiad, cliciwch yma.