Marwolaeth a oedd yn bosibl ei hosgoi i glaf dan ofal Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl derbyn cwyn gan Miss V am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei chefnder, Ms F, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe a Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg. Roedd Miss V yn poeni bod y Byrddau Iechyd wedi colli cyfleoedd i adnabod a thrin llid y pendics Ms F. Bu farw Ms F o sepsis oherwydd pendics toredig ym mis Awst 2020.

Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn BIP Bae Abertawe. Daeth i’r casgliad bod y dystiolaeth wedi dangos ei bod hi’n annhebygol yr oedd gan Ms F lid y pendics dan ofal y Bwrdd Iechyd hwn.

Fodd bynnag, cadarnhaodd Ombwdsmon y gŵyn yn erbyn BIP Cwm Taf Morgannwg. Daeth i’r casgliad bod y Bwrdd Iechyd hwn wedi colli cyfle i adnabod a thrin llid y pendics Ms F yn ystod ei ddau gyfnod yn yr Uned Lawdriniaeth Brys Ambiwlans yn Ysbyty Tywysoges Cymru, Pen-y-bont ar Ogwr, ar 17 a 20 Gorffennaf 2020.

Canfu’r Ombwdsmon pe byddai BIP Cwm Taf Morgannwg wedi rhoi gofal priodol ar 17 neu 20 Gorffennaf, byddai llid y pendics Ms F wedi cael ei ganfod a’i drin, ac ni fyddai wedi marw.

Wrth drafod yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

“Dyma achos trasig a chydymdeimlwn gyda’r teulu. Nid ar chwarae bach ydyn ni’n dod i gasgliad o farwolaeth a fyddai wedi gallu cael ei hosgoi, fodd bynnag, mae’r anghyfiawnder i Ms F a’i theulu yn ddifrifol iawn.

Mae ein hymchwiliad heb ganfod tystiolaeth fod llid y pendics hyd yn oed wedi cael ei ystyried yn ddiagnosis posibl ar 17 neu 20 Gorffennaf, a dywedodd ein hymgynghorydd clinigol yn uniongyrchol nad oedd y dull hwnnw’n ddigonol.

Mewn darn o dystiolaeth sydd wedi cael argraff fawr arna’ i, nododd y teulu na ddaeth Ms F yn ôl i gael adolygiad ar ôl 20 Gorffennaf oherwydd, ar sail ei phrofiad o’r gofal iddi wedi ei dderbyn hyd hynny gan BIP Cwm Taf Morgannwg, roedd o’r farn na fyddai hynny’n fuddiol.

Yn yr achos hwn, dywedodd ein hymgynghorydd clinigol fod marwolaeth oherwydd llid y pendics yn anghyffredin, ond bod marwolaeth oherwydd llid y pendics heb ddiagnosis hyd yn oed yn llai cyffredin. Oherwydd hyn, roeddem yn bryderus na wnaeth archwiliad y Bwrdd Iechyd o’r achos nodi unrhyw bwyntiau dysgu neu argymhellion, er gwaethaf elfennau amlwg yn dangos fod y rheolaeth yn annigonol ar 17 neu 20 Gorffennaf. Oherwydd hyn a’r anghyfiawnder difrifol i Ms F a’i theulu, doedd dim dewis gennyf ond cyhoeddi adroddiad diddordeb cyhoeddus ar y mater.

Rwy’n falch bod BIP Cwm Taf Morgannwg yn awr wedi derbyn y casgliadau a’r  canfyddiadau hyn, ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion yn llawn.”

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai BIP Cwm Taf Morgannwg ymddiheuro’n llawn i Miss V a’r teulu, gan gydnabod iddo golli cyfleoedd i gymryd camau a fyddai’n debygol o fod wedi osgoi marwolaeth Ms F, a

• rhoi cefnogaeth iddynt gael cyngor cyfreithiol annibynnol i asesu cynnwys a chanfyddiadau adroddiad yr Ombwdsmon, a sicrhau iddynt dderbyn iawndal ariannol priodol am yr anghyfiawnder sylweddol a achoswyd iddynt
• rhannu copi o adroddiad yr Ombwdsmon gyda’r staff perthnasol a’r Tîm Llywodraethu Llawfeddygol Clinigol, gan sicrhau bod y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad yn cael eu hystyried a gwelliannau i’r arfer yn cael eu gwneud
• atgoffa pob clinigwr sy’n gweithio mewn lleoliadau triniaeth ddydd i fod yn ymwybodol, pan fyddant yn asesu cleifion â phoen abdomenol, nad yw cyfran sylweddol o gleifion yn dangos llid y pendics nodweddiadol
• cynnal adolygiad o ymarfer a gweithdrefn i fynd i’r afael â’r methiannau a nodwyd yn adroddiad yr Ombwdsmon, a chreu cynllun gweithredu er mwyn dangos sut bydd yn cyflawni gwelliannau.

I ddarllen yr adroddiad llawn, cliciwch yma.