Cwynodd Mr W bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu gofal clwyf priodol i’w dad, Mr R, yn ystod ei dderbyniad i Ysbyty Cymunedol. Roedd Mr R wedi cael clun newydd cyflawn ar ôl cwymp yn ei gartref, a chafodd ei rhyddhau wedi hynny, i’r Ysbyty Cymunedol i adfer. Dywedodd Mr W bod staff yn yr Ysbyty Cymunedol wedi methu â chydnabod, reoli a thrin haint ei dad wedi’r llawdriniaeth, ac i drefnu ei drosglwyddiad yn ôl i’r Ysbyty Cyffredinol Dosbarth, am driniaeth, yn briodol. Dywedodd Mr W, o ganlyniad i’r methiannau gofalu, ymostyngodd Mr R i gymhlethdodau pellach ar ôl y llawdriniaeth, datblygodd niwmonia a gafwyd yn yr Ysbyty, ac yn anffodus, bu farw.
Canfu’r Ombwdsmon na ddefnyddiwyd gorchuddion priodol ar unrhyw amser trwy gydol gofal Mr R a bod ei glipiau clwyf wedi aros yn eu lle trwy gydol ei dderbyniad, a oedd yn debygol o fod wedi gwaethygu ei haint. Yn ychwanegol, ni chynhaliwyd unrhyw adolygiad cynhwysol o Mr R nac ei glwyf gan feddyg ar ôl yr asesiad derbyniad cychwynnol, er gwaethaf tystiolaeth glir bod haint yn bresennol. Dylai uwch gyngor meddygol fod wedi’i geisio yn syth gan yr Ysbyty Cyffredinol Dosbarth, ac oherwydd y methiant, cafodd y driniaeth briodol ar gyfer Mr R ei oedi gan o leiaf un wythnos, a wnaeth hi’n anoddach i drin yr haint, ac i Mr R ei ymladd. Canfu’r Ombwdsmon hefyd bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â sicrhau ei fod wedi hysbysu’r Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru o gyflwr Mr R, a bod trafnidiaeth briodol wedi’i drefnu i’w drosglwyddo’n ôl i’r Ysbyty Cyffredinol Dosbarth.
Argymhellwyd bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mr W, a chynnig £2000 iddo i gydnabod y methiannau a adnabuwyd a’r sgil-effeithiau i Mr R. Argymhellwyd hefyd y byddai’r Bwrdd Iechyd yn rhannu canlyniadau’r gŵyn hon gyda staff yn yr Ysbyty Cymunedol a’r Ysbyty Cyffredinol Dosbarth, i dynnu sylw at y pwyntiau dysgu pwysig gan gynnwys cydnabod arwyddion yn gynnar yn y claf sy’n dirywio, cadw cofnodion cynhwysol a rhannu gwybodaeth trosglwyddo sydd wedi’i fanylu’n briodol.
Argymhellwyd hefyd bod y Bwrdd Iechyd yn sicrhau bod ei Ganllawiau Trin Clwyf yn gyfoes ac yn atgoffa’r holl staff o’r nodweddion/defnyddiau priodol o’r gorchuddion rhestredig, yn ogystal ag ymgymryd ag archwiliad i bennu bod yr holl hyfforddiant staff ynghylch Egwyddorion Trin Clwyf yn gyfoes. Lle nad yw’r hyfforddiant yn gyfoes, argymhellwyd bod yr aelodau o staff hynny yn cael hyfforddiant cyn gynted â phosib. Yn olaf, argymhellwyd y dylai’r Bwrdd Iechyd ddarparu tystiolaeth i’r Ombwdsmon bod ganddo systemau trosglwyddo cadarn ar waith yn yr Ysbyty Cyffredinol Dosbarth a’r Ysbyty Cymunedol i drefnu trosglwyddiadau cleifion a bod ganddo drefniadau digonol ar waith ar gyfer uwch adolygiad meddygol yn yr Ysbyty Cymunedol.