Gwasanaethau Ambiwlans : Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru

Cwynodd Miss D am driniaeth ei diweddar dad, Mr D, gan y Bwrdd Iechyd a’r Ymddiriedolaeth. Gan fod ei thad ar ddiwedd ei oes, cwynodd y dylid bod wedi gwneud eithriadau i’r cyfyngiadau ymwelwyr a oedd ar waith oherwydd Covid-19 i ganiatáu i’r teulu ymweld ag ef, bod diweddariadau anghywir wedi cael eu rhoi i’r teulu am ei gyflwr pan oedd yn yr ysbyty, ei fod wedi cael presgripsiwn i leddfu poen yn ddiangen, a’i fod wedi cael ei ryddhau ddwywaith mewn cyflwr o esgeulustod. Mynegodd bryderon hefyd ynghylch penderfyniad Peidio â Dadebru (DNACPR) a wnaed gan y Bwrdd Iechyd, gan gynnwys os cafodd y penderfyniad ei wneud a’i gyfleu’n gywir, sut yr ymdriniodd yr Ymddiriedolaeth â DNACPR pan gafodd ei galw i drin ei thad gartref, a’r oedi a achoswyd wrth gludo ei thad gartref oherwydd anallu i ddod o hyd i’r ffurflen DNACPR. Yn olaf, cwynodd Miss D am y defnydd o gludiant is-gontractio, heb fod yn frys, i ddod â’i thad adref o’r ysbyty.

Canfu’r ymchwiliad na fyddai Mr D wedi cwrdd â’r eithriad ar gyfer ymweliadau diwedd oes, gan nad oedd disgwyl iddo farw’n fuan tra oedd yn yr ysbyty. Fodd bynnag, canfu ei bod yn ymddangos bod gwybodaeth anghyson wedi cael ei rhoi i’w deulu ynglŷn â hyn, a oedd yn anghyfiawnder iddynt, ac felly dyfarnodd yr Ombwdsmon bod y gŵyn wedi’i chyfiawnhau. Ni chanfu digon o dystiolaeth i gadarnhau’r anghysondeb rhwng iechyd Mr D, fel y’i cofnodwyd yn ei gofnodion meddygol ysbyty, a’r wybodaeth a ddarparwyd i’r teulu. Er nad oedd Mr D yn dioddef o unrhyw boen, canfu fod cyfiawnhad dros ragnodi meddyginiaeth lladd poen oherwydd y posibilrwydd. Oherwydd hynny, ni chadarnhawyd y cwynion hyn. Canfu’r ymchwiliad fod nyrsio Mr D, gan gynnwys hylendid a gofal, o lefel dderbyniol, ond nad oedd llawer o wybodaeth ar gael i ganfod union gyflwr ymddangosiad Mr D ar yr adegau y cafodd ei ryddhau. Gan fod y Bwrdd Iechyd yn cydnabod y gallai hyn fod wedi achosi rhai problemau, ond nad oedd yn gallu cynnig esboniad, cafodd y gŵyn hon ei chadarnhau’n rhannol.

Canfu’r ymchwiliad, er nad oedd y teulu’n cytuno â phenderfyniad DNACPR, nad oedd unrhyw dystiolaeth i brofi nad oedd wedi’i wneud yn gywir. Canfu hefyd fod trafnidiaeth Mr D i’w gartref yn addas gan fod gan y gwasanaeth dan gontract yr un offer a hyfforddiant staff â dulliau trafnidiaeth Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru nad ydynt yn rhai brys, ac felly ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau. Er bod yr ymchwiliad wedi canfod bod y parafeddyg a aeth i gartref Mr D wedi ei drin yn briodol, canfu fod yr ymateb i’r gŵyn a roddwyd i Miss D gan yr Ymddiriedolaeth wedi camliwio elfen allweddol o’r rhyngweithio, ac felly cafodd y gŵyn ei chadarnhau’n rhannol. Canfuwyd bod yr Ymddiriedolaeth yn gywir o ran mynnu bod ffurflen DNACPR yn cael ei darparu cyn cludo Mr D adref, a bod yr oedi a achoswyd yn dilyn colli’r ffurflen hon oherwydd y Bwrdd Iechyd. Roedd yr oedi hwn yn anghyfiawnder i Mr D, ac felly cafodd y gŵyn hon ei chadarnhau yn erbyn y Bwrdd Iechyd (ond nid yn erbyn yr Ymddiriedolaeth).

Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y ddau gorff yn ymddiheuro i Miss D am y materion a nodwyd yn yr adroddiad. Argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa’r holl staff perthnasol sy’n ymwneud â rhyddhau cleifion a gwneud trefniadau cludo, os ydynt yn gwneud cais am drafnidiaeth ar gyfer claf diwedd oes, bod angen i ffurflen DNACPR fod ar gael, a’i bod yn sicrhau bod staff perthnasol yn ymwybodol mai dim ond mewn amgylchiadau penodol y mae eithriadau i ymweliadau diwedd oes yn berthnasol ac nad ydynt yn berthnasol i bob claf terfynol ym mhob cam o’u gofal. Fe wnaeth hi hefyd argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd ystyried a fyddai’n fuddiol i gofnodi pob galwad i’w Wasanaeth Cyswllt Cleifion. Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Ymddiriedolaeth atgoffa’r holl staff sy’n ymwneud â chasglu ymatebion i gwynion am bwysigrwydd cynrychioli tystiolaeth allweddol yn gywir wrth ei chrynhoi.