Heddiw rydym yn cyhoeddi ein hadroddiad: ‘Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2’

Mae ‘Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2: Cyfle i Newid y Ffordd Rydym yn Delio â Chwynion?’ yn canolbwyntio ar faterion parhaus o ran sut mae Byrddau Iechyd Cymru yn delio â chwynion.

Mae’n adeiladu ar yr adroddiad “Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol: Dysgu Gwersi o Ddelio’n Wael â Chwynion”, a gyhoeddwyd gan ein swyddfa ym mis Mawrth 2017.

Mae’n dangos bod yr hyn a amlygwyd gan ein swyddfa yn 2017 yn dal yn berthnasol heddiw.  Mae’r enghreifftiau o achosion yn yr Adroddiad hwn yn dangos bod Byrddau Iechyd, yn rhy aml o lawer, yn ymateb i gwynion yn amddiffynnol yn hytrach nag yn eu gweld fel cyfle i ddysgu a gwella’r gwasanaethau y maent yn eu darparu.

Mae’r themâu a nodwyd yn yr Adroddiad yn tynnu sylw at y meysydd sydd angen eu dysgu a’u gwella ar frys er mwyn gwella profiad y claf a’r achwynydd:

·       Diffyg gonestrwydd a didwylledd

·       Diffyg adolygiad gwrthrychol o ofal a thriniaeth glinigol

·       Prydlondeb ac ansawdd gwasanaethau cyfathrebu

·       Cadernid a thegwch yr ymchwiliadau a gynhelir gan Fyrddau Iechyd.

Mae’r Adroddiad yn pwysleisio bod cyflwyno’r ‘Dyletswydd Gonestrwydd’ ar sefydliadau iechyd yng Nghymru, a ddaeth i rym ar 1 Ebrill eleni, yn rhoi cyfle newydd i newid diwylliant. Mae’r ddyletswydd yn mynnu bod sefydliadau iechyd yn agored, yn dryloyw ac yn onest pan fydd cleifion yn dioddef niwed wrth dderbyn gofal iechyd. Nod y newid diwylliannol hwn yw hyrwyddo gonestrwydd a dysgu systemig o gamgymeriadau.

Dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:

Yn ystod fy mlwyddyn gyntaf fel Ombwdsmon, rwyf wedi cael fy synnu gan y patrwm o ran methiant i ddelio â chwynion a nodwyd gan fy swyddfa mewn achosion yn ymwneud â Byrddau Iechyd ledled Cymru.

Er bod y rhan fwyaf o ofal iechyd ledled Cymru yn cael ei ddarparu mewn ffordd ragorol a phroffesiynol, mae’n anochel bod sefydliadau’n gwneud camgymeriadau o bryd i’w gilydd.  Yn 2022/23, gwelsom fod Byrddau Iechyd wedi gwneud camgymeriadau a dylent fod yn unioni rhwng 22% a 41% o’r cwynion a gawn am y cyrff hyn – yn dibynnu ar ardal y Bwrdd Iechyd.

Pan fydd camgymeriadau’n digwydd, rydym yn disgwyl i gyrff iechyd ymateb yn agored ac yn onest i gleifion a’u teuluoedd. Nid yw hyn yn digwydd bob amser. Yn wir, rydym wedi gweld cynnydd yn nifer y cwynion am y ffordd wael mae Byrddau Iechyd yn delio â chwynion.

Er enghraifft, pan fydd Byrddau Iechyd yn ymateb i gwynion, rydym yn aml yn gweld nad ydynt wedi asesu’n wrthrychol y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd. Mewn enghraifft arall, hyd yn oed ar ôl ymchwiliad, pan fydd ffeithiau achos yn dangos yn glir bod y Bwrdd Iechyd wedi gwneud camgymeriad, rydym yn gweld nad yw sefydliadau’n cydnabod hyn yn eu hymatebion i’r gŵyn. Mae’r methiannau hyn yn cael effaith wirioneddol ar gleifion a’u teuluoedd, sy’n aml yn dwysáu’r trawma a achosir gan gamgymeriadau mewn gofal a thriniaeth.

Rydym yn hyderus y bydd y Ddyletswydd Gonestrwydd yn cael effaith gadarnhaol a thrawsnewidiol ar y ffordd mae Byrddau Iechyd yn delio â chwynion. Fodd bynnag, os gwelwn yn ein cwynion nad yw’r Byrddau Iechyd yn ystyried y Ddyletswydd fel y dylent, byddwn yn parhau i fynd ar drywydd y broblem.

Dywedodd Miss X, yr achwynydd yn un o’r achosion yn yr Adroddiad hwn (202102028),

Methiannau’r Bwrdd Iechyd dros gyfnod o 4 diwrnod sy’n gyfrifol am farwolaeth fy nhad. Tybiwyd bod o leiaf 5 ymyriad i atal ei farwolaeth wedi cael eu methu dros y cyfnod hwnnw. Dychrynllyd yw gwybod bod hyd yn oed un cyfle i achub ei fywyd wedi cael ei golli. Does dim geiriau i ddisgrifio sut rwy’n teimlo, ac er na all neb fod yn gwbl sicr, dywedwyd ei fod yn debygol iawn y byddai yma heddiw pe bydden nhw wedi gwneud y mwyaf o un o’r cyfleoedd hynny.

Cefais ymateb gan y Bwrdd Iechyd i fy nghwyn wreiddiol, a hynny cyn hyd yn oed i grwner bennu’n gyfreithiol beth oedd achos ei farwolaeth. …. Roedd y broses yn gwbl amhersonol, a phan ofynnais am gael apelio yn erbyn y penderfyniad, cefais wybod mai dim ond tri mis oedd gennyf i wneud hynny. … Roedd yn teimlo’n debyg iawn i’r sefyllfa rhwng Dafydd a Goliath.

Yn hytrach na threulio’r cyfnod yn galaru, bu’n rhaid i mi barhau i gyflwyno rhagor o dystiolaeth, gwrthbrofi datganiadau’r bwrdd iechyd a chyfeirio at y sefyllfaoedd lle nad oeddent wedi dilyn eu polisïau eu hunain.

Roedd canlyniad [ymchwiliad yr Ombwdsmon] yn erchyll gan ei fod yn cadarnhau bod fy ofnau mwyaf yn wir, ond eto’n galonogol fy mod wedi gwneud y penderfyniad cywir i beidio â rhoi ffidil yn y to. Os yw’r canlyniadau yn yr adroddiad hwn yn atal un farwolaeth neu’n atal un teulu rhag mynd drwy’r hyn rydym wedi’i brofi o ran trallod, trawma ac, ar brydiau, blinder llwyr, mae’n golygu na fydd yr anghyfiawnder i’m tad yn cael ei anghofio a’i ddiystyru fel achos cwbl anffodus. Byddwn yn annog unrhyw un sy’n gwneud cwyn, ac sy’n teimlo bod yr ymateb yn annigonol, i gysylltu â’r Ombwdsmon. Dim ond os yw teuluoedd yn parhau i herio’r achos y caiff y Bwrdd Iechyd ei ddwyn i gyfrif am beidio ag ymchwilio i gwynion yn llawn ac yn wrthrychol.

Darllenwch yr adroddiad  yma.