Claf yn dioddef o ddallineb parhaol oherwydd methiannau gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr
Y gŵyn
Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i Mr L gwyno am y gofal â’r driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn 2018.
Cwynodd Mr L fod y Bwrdd Iechyd, rhwng mis Ionawr a mis Medi, wedi methu â nodi, ymchwilio a thrin rhwystr o bibellau gwaed yn ei wddf yn brydlon ac yn briodol (cyflwr a elwir yn stenosis y rhydweli garotid, lle mae’r rhwystr yn cyfyngu ar lif y gwaed i ganol yr ymennydd, y wyneb a’r pen).
Cwynodd Mr L hefyd na roddodd y Bwrdd Iechyd ofal amserol iddo ar ôl nodi’r rhwystr ym mis Medi, hyd at ei lawdriniaeth ym mis Tachwedd 2018.
Yr hyn a ganfu’r Ombwdsmon
Canfu’r Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd, pan fynychodd Mr L yr Adran Achosion Brys ym mis Ionawr 2018, wedi methu cyfleoedd i ystyried y posibilrwydd ei fod wedi dioddef strôc gwahanfa (‘watershed’) (a ddigwyddir pan mae amhariad ar gyflenwad y gwaed i ran o’r corff mewn 2 brif system pibellau gwaed ar yr un pryd). Pe bai Mr L wedi cael sgan priodol ym mis Ionawr, mae’n debygol y byddai wedi cael cynnig llawdriniaeth fel mater o frys. Gwelwyd Mr L eto yn yr ysbyty ym mis Mawrth, a bu methiant pellach bryd hynny i ymchwilio’n iawn i achos ei symptomau parhaus.
Ni ddatgelwyd y mater tan i sgan priodol gael ei drefnu ym mis Medi 2018.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi oedi cyn trin y rhwystr yn dilyn y diagnosis. Digwyddodd hyn er i Mr L ddioddef strôc fach dros dro yn ystod y sgan, ac yn yr wythnosau dilynol. Canfu’r sgan ym mis Medi niwed i’r llygad a cholli golwg oherwydd gostyngiad yn llif y gwaed, a oedd yn galw am driniaeth lawfeddygol frys.
Yn y pen draw, cafodd Mr L lawdriniaeth ar 8 Tachwedd ond gadawyd ef â dallineb parhaol a bydd angen triniaeth gydol oes arno i geisio rheoli ei boen parhaus, ei lid a’r pwysau cynyddol oherwydd y niwed a achoswyd i’w lygad.
Wrth roi ei sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
“O ganlyniad i’r cyfleoedd a gollwyd dro ar ôl tro i nodi a thrin ei gyflwr fasgwlaidd, dioddefodd Mr L sawl strôc, anghysur parhaus, a golwg aneglur. Er gwaethaf natur anghildroadwy’r cyflwr a oedd yn effeithio ar ei olwg, roedd yn ymddangos nad oedd unrhyw ymdeimlad o frys i gynnig triniaeth.”
“Mae’r cyfleoedd hyn a gollwyd yn gyfystyr â methiannau sylweddol yn y gwasanaeth – gwnaethant achosi anghyfiawnder sylweddol a pharhaus i Mr L gan ei fod yn parhau i brofi symptomau gwanychol.”
“Yn amlwg, bu methiant llwyr i ddilyn y canllawiau perthnasol a pholisi’r Bwrdd Iechyd ei hun.”
“Yn ogystal, ni allaf beidio â chael fy synnu gan y ffaith ei fod wedi cymryd tan fis Chwefror 2023 i’r Bwrdd Iechyd gydnabod unrhyw fethiannau, er bod Mr L wedi cwyno am y tro cyntaf wrtho ym mis Mehefin 2019 – a hynny dim ond ar ôl adolygu drafft o’r cyngor proffesiynol a fu’n sail i’n hymchwiliad. Rydym wedi cyhoeddi yn ddiweddar adroddiad strategol ‘Rhoi Diwedd ar yr Un Hen Gân Beunyddiol 2’ sy’n pwysleisio ein bod yn parhau i weld y mathau hyn o fethiannau ar draws Byrddau Iechyd yng Nghymru.”
“Roeddem wedi nodi methiannau tebyg mewn achos blaenorol y gwnaethom ymchwilio iddo yn erbyn y Bwrdd Iechyd. Ers yr ymchwiliad hwnnw, cyhoeddwyd 2 adroddiad a oedd yn hynod feirniadol o ofal a thriniaeth fasgwlaidd yn y Bwrdd Iechyd. Fodd bynnag, rwy’n ymwybodol bod adolygiad diweddar o’r gwasanaethau hyn gan Arolygiaeth Iechyd Cymru wedi tynnu sylw at welliannau nodedig. Mae hyn yn rhoi gobaith i ni y gellir osgoi digwyddiadau fel yr achos hwn yn y dyfodol.”
Argymhellion yr Ombwdsmon
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ymddiheuro i Mr L a thalu £4750 iddo am y methiannau a nododd a’r effaith arno.
Yn ychwanegol, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd:
- atgoffa’r holl staff perthnasol y dylai pob claf a allai fod yn briodol ar gyfer llawdriniaeth gael sgan o’r prif rydwelïau yn y gwddf (rhydwelïau carotid).
- atgoffa’r holl staff perthnasol am arwyddion clinigol y mathau o strôc a effeithiodd ar Mr L ac o bwysigrwydd ystyried y posibilrwydd hwn wrth adolygu cleifion.
- sicrhau bod yr Ymgynghorydd a fu’n ei drin yn myfyrio ar sut y gall wella ei ymarfer yn y dyfodol yng ngoleuni canfyddiadau’r Ombwdsmon.
- adolygu ei bolisi ar driniaeth i sicrhau ei fod yn cydymffurfio â’r canllawiau cyfredol a rhannu’r polisi diwygiedig gyda staff.