Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty: Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Cwynodd Mrs B am safon y gofal nyrsio a ddarparwyd i’w diweddar lysdad, Mr A, yn ystod ei arhosiad yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) yn ystod mis Chwefror a mis Mawrth 2021. Roedd gan Mr A ganser terfynol ac, o ganlyniad i lawdriniaeth, nid oedd yn gallu siarad nac anadlu yn y ffordd arferol mwyach. Roedd yn defnyddio bwrdd ysgrifennu i’w helpu i gyfathrebu ac yn cadw cysylltiad â’r teulu drwy ei iPad a’i ffôn.
Canfu’r Ombwdsmon ddiffygion yn y gofal a ddarparwyd a chadarnhaodd sawl agwedd ar y gŵyn. Y rhain oedd:
• Nid oedd stoma gwddf Mr A wedi’i orchuddio pan aeth i apwyntiad claf allanol.
• Methwyd â chwblhau asesiadau maethol a phwyso Mr A yn rheolaidd. Hefyd, nid oedd cynllun amlddisgyblaethol amlwg ynghylch a oedd dull bwydo nasogastrig wedi’i nodi ar gyfer Mr A ai peidio.
• Roedd gofal llinell PICC Mr A (cathetr canolog wedi’i osod yn amgantol) yn is na’r safon.
• Roedd diffygion mewn cynllunio gofal cyfannol ar gyfer Mr A, o ran asesu ei anghenion iechyd meddwl a sicrhau bod ganddo ddulliau effeithiol o gyfathrebu a chadw mewn cysylltiad â’i deulu.
Nododd yr Ombwdsmon hefyd y gallai trafodaeth fod wedi cael ei chynnal gyda Mrs B a Mr A i fynd i’r afael â rhai o’r pryderon gofal parhaus tra oedd Mr A yn yr ysbyty. Roedd hwn yn gyfle a gollwyd.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd â’r argymhellion canlynol:
O fewn mis:
a) Ymddiheuriad ysgrifenedig ffurfiol i Mrs B am y diffygion a nodwyd yn y gofal, a bod y cyfle i ddatrys y rhain yn gynharach wedi’i golli.
O fewn 2 fis:
b) Mewn fforwm meddygol priodol, trafod y materion a amlygwyd yn yr adroddiad ynghylch y cyfathrebu rhwng timau clinigol oedd yn ymwneud â gofal Mr A. Mae hyn yn ymwneud yn benodol ag a ellid bod wedi gwneud cynllun amlddisgyblaethol cynharach o ran ei reolaeth, gan gynnwys meysydd gofal critigol fel maeth.
c) Adolygu sylwadau’r Cynghorydd am y gofal llinell PICC is na’r safon, a’r sylw nad oedd neb wedi’i hyfforddi i’w gynnal a chynghori’r Ombwdsmon am ei weithredoedd o ganlyniad i hyn.
d) Atgoffa staff nyrsio o bwysigrwydd:
• Pwyso cleifion yn rheolaidd pan fo pryderon ynghylch faint mae claf yn ei fwyta.
• Sicrhau bod cleifion, lle mae pryder am eu cymeriant maethol, yn cael asesiadau risg maeth rheolaidd.
• Bod gan bob claf sydd â stoma laryngectomi sefydledig fynediad at fibiau perthnasol sy’n cael eu gwisgo pan fo angen.
e) Ystyried a oes angen hyfforddiant ychwanegol ar gyfer staff nyrsio sy’n ymwneud â’r canlynol:
• Cynnal asesiadau maeth priodol ar gyfer cleifion sydd mewn perygl maethol.
• Asesu iechyd meddwl claf, a’r mathau o weithgareddau neu ymyriadau y gellir eu defnyddio i wella lles meddyliol.