01/11/2023
Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty
Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol
202103036
Adroddiad nid er budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi'i chadarnhau
Brwdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe
Cwynodd Ms K am y driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs L, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd Cyntaf”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“yr Ail Fwrdd Iechyd”). Yn benodol, dywedodd fod:
Y Bwrdd Iechyd Cyntaf
• Wedi methu rhoi diagnosis a thrin canser Mrs L yn brydlon a bod methu rhoi llawdriniaeth yn gynt wedi arwain at ei marwolaeth gynamserol.
• Wedi methu rhoi lefel ddigonol o wybodaeth i Mrs L a’i theulu am ganlyniadau ei phrofion a’i dewisiadau o ran triniaeth.
Yr Ail Fwrdd Iechyd
• Wedi methu rhoi’r wybodaeth ddiweddaraf i Mrs L am faint ei chanser a’i ddatblygiad clinigol ac wedi rhoi gwybodaeth anghyson iddi ynghylch llawdriniaeth a dewisiadau o ran triniaeth.
• Wedi methu rhoi meddyginiaeth a maeth priodol i Mrs L cyn ei marwolaeth.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon y canlynol:
Y Bwrdd Iechyd Cyntaf
• Er y methwyd amserlen Llwybr Lle’r Amheuir Canser Llywodraeth Cymru, roedd y Bwrdd Iechyd Cyntaf wedi methu cymryd camau rhagweithiol pan nad oedd modd cynnal llawdriniaeth oherwydd diffyg anesthetyddion. Roedd yr oedi hwn yn golygu bod effaith arwyddocaol i Mrs L am fod rheolaeth wael o diwmorau lleol, sef prif achos ei symptomau sy’n gysylltiedig â chanser.
• Bu oedi cyn rhoi gwybodaeth i Mrs L am fetastasisau’r iau gan fod cyfleoedd i rannu’r wybodaeth hon yn gynharach wedi’u colli.
Cafodd y ddwy ran yma o’r gŵyn eu cadarnhau.
Yr Ail Fwrdd Iechyd
• Er bod Mrs L wedi cael triniaeth ac ymyriadau priodol, roedd y cyfathrebu gyda’i theulu yn wael, ni ddilynwyd canllawiau cenedlaethol ac roedd dryswch ynglŷn â pham y gwnaed rhai penderfyniadau. At hynny, ni chafodd y teulu wybod am gamgymeriad â chyffuriau tan ar ôl marwolaeth Mrs L. Cafodd y rhan hwn o’r gŵyn ei gadarnhau.
• Cafodd Mrs L feddyginiaeth a maeth priodol cyn ei marwolaeth. Ni chadarnhawyd y rhan hwn o’r gwyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y ddau fwrdd iechyd yn ymddiheuro i Ms K ac yn adolygu sut y bu iddynt gyfathrebu â Mrs L ac adrodd yn ôl i’r Ombwdsmon a Ms K am unrhyw welliannau.