01/11/2023
Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty
Adroddiad nid er budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi'i chadarnhau
202202266
Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol
Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe
Cwynodd Mrs A nad oedd yn briodol rhyddhau ei diweddar dad yng nghyfraith, Mr B, o Unedau Asesu Ysbyty Singleton ac Ysbyty Treforys rhwng 14 Awst a 31 Awst 2020. Cwynodd hefyd, fel rhan o’r broses cynllunio i ryddhau, nad oedd y cyfathrebu â’r teulu a’r Cartref Gofal preswyl yn ddigonol.
Canfu’r ymchwiliad fod lefel y gofal a gafodd Mr B mewn perthynas â lefel sodiwm ei waed (lefelau halen yn y gwaed) yn ystod ei 3 arhosiad yn yr ysbyty yn is na’r safon a ddisgwylir. Roedd y rhesymau dros hyn yn cynnwys monitro ac ymchwilio annigonol i lefelau sodiwm isel Mr B. Ar ben hynny, gan edrych ar bob achos o ryddhau yn unigol, gellid bod wedi gwneud mwy i fynd i’r afael â’r dirywiad yng ngallu Mr B i gerdded. Canfu’r ymchwiliad hefyd y gallai’r cyfathrebu fod wedi bod yn well ac yn fwy effeithiol nag yr oedd, gan gynnwys o ran dogfennau a’r broses ryddhau. Canfu’r ymchwiliad fod y methiannau clinigol a nodwyd yn gyfystyr â methiannau yn y gwasanaeth a bod y methiannau gweinyddol o ran y dogfennau yn gamweinyddu. Er na fyddai canlyniad terfynol Mr B o reidrwydd wedi newid, byddai’n rhaid i Mrs A a’r teulu fyw gyda’r ffaith nad oedd agweddau ar ofal Mr B yn rhesymol nac yn briodol, yn ogystal â’r trallod yr oedd ei ryddhau fwy nag unwaith wedi’i achosi iddynt. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs A a’r teulu. Cadarnhawyd cwynion Mrs A.
Roedd yr argymhellion a wnaed yn cynnwys y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro’n ysgrifenedig i Mrs A am y methiannau a nodwyd, yn enwedig o ran lefelau sodiwm isel Mr B yn ystod ei 3 arhosiad yn yr ysbyty. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd hefyd atgoffa staff o’r angen i lenwi’r rhestr wirio adeg rhyddhau.