Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty: Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Cwynodd Mr B a’i ferch, Ms C, am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i ddiweddar wraig Mr B, Mrs B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn ystod achlysuron ei derbyn i Ysbyty Maelor Wrecsam ac Ysbyty Cymunedol y Waun rhwng Mehefin a Hydref 2021. Yn benodol, cwynwyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymchwilio’n briodol i symtomau strôc Mrs B pan aeth i’r Adran Achosion Brys (“AAB”) ar 17 Mehefin, a bod y Bwrdd Iechyd, ar achlysur derbyn diweddarach, heb nodi’n brydlon ac ymateb yn briodol i’w dirywiad rhwng 30 Medi a 5 Hydref. Cwynodd Mr B a Ms C hefyd nad oedd staff meddygol a nyrsio wedi cyfathrebu’n ddigonol â Mr B ynglŷn â diagnosis a chyflwr ei wraig. Yn olaf, mynegwyd pryderon na chafodd Mrs B ddigon o gymorth gan staff nyrsio wrth fwyta ac yfed, a arweiniodd yn arbennig at iddi gael ei llosgi ar 2 achlysur gan ddiodydd poeth.

Oherwydd bod y Bwrdd Iechyd wedi colli’r cofnodion papur am ymweliad Mrs B â’r AAB ar 17 Mehefin, roedd yr Ombwdsmon yn methu penderfynu a oedd ei symtomau wedi cael ymchwiliad a thriniaeth briodol. Roedd colli ei chofnodion yn fethiant difrifol ym marn yr Ombwdsmon, ac yn un a olygodd nad oedd Mr B yn siŵr a oedd ei wraig wedi dioddef strôc ai peidio. Oherwydd hynny, cadarnhawyd y gŵyn. Canfu’r ymchwiliad hefyd, er bod camau priodol wedi’u cymryd pan nodwyd bod Mrs B yn sâl i ddechrau ar 1 Hydref, bod oedi cyn ei throsglwyddo yn ôl i Ysbyty Maelor Wrecsam pan waethygodd ei gwaeledd ar 2 Hydref. Ar ôl iddi gael ei throsglwyddo, bu oedi wedyn wrth weinyddu gwrthfiotigau ar gyfer sepsis tybiedig tra roedd yn yr AAB. Er bod gan Mrs B brognosis gwael yn barod, roedd yr ansicrwydd a achoswyd gan yr oedi, o ran effaith hyn ar y canlyniad cyffredinol, yn anghyfiawnder sylweddol i Mr B a Ms C, a chadarnhawyd y gŵyn. At hynny, canfu’r ymchwiliad fod y modd y cyfathrebwyd â Mr B ynghylch diagnosisau a chyflwr ei wraig yn annigonol trwy gydol ei hymweliadau â’r adrannau cleifion mewnol. Canfu’r ymchwiliad fethiannau hefyd wrth fonitro arferion bwyta ac yfed Mrs B, ac er nad oedd yn glir a gafodd y rhain effaith andwyol ar Mrs B, achosodd hyn i Mr B ddechrau amau a oedd hi’n cael digon o fwyd a maeth. Yn ogystal, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad y gallesid bod wedi osgoi’r ddau ddigwyddiad lle dioddefodd Mrs B losgiadau wrth golli diodydd poeth, gan nad oedd y staff nyrsio wedi nodi a rheoli’r risgiau iddi. O ganlyniad, cadarnhawyd y cwynion hyn hefyd.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr B a Ms C am y methiannau a nodwyd gan ei hymchwiliad a chynnig taliad o £1000 iddynt i gydnabod y trallod a’r ansicrwydd a achoswyd gan y methiannau hyn. Hefyd, gwnaeth yr Ombwdsmon gyfres o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd eu gweithredu, gan gynnwys y dylid cymryd camau i sicrhau bod staff nyrsio wedi’u hyfforddi ac yn gymwys i uwchgyfeirio gofal pan fydd arsylwadau ffisiolegol claf yn eu rhoi mewn risg uchel o ddirywio, ac y dylid cynnal archwiliadau ar ôl cwblhau Offeryn Sgrinio Risg Oedolion GIG Cymru a siartiau hylif.