Dewis eich iaith
Cau

Iechyd Meddwl Oedolion: Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Dyddiad yr Adroddiad

13/12/2023

Pwnc

Iechyd Meddwl Oedolion

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Rhif Cyfeirnod yr Achos

202106571

Math o Adroddiad

Adroddiad nid er budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi'i chadarnhau

Corff Perthnasol

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Cwynodd Ms C am y rheolaeth a’r gofal a gafodd gan dîm iechyd meddwl cymunedol lleol Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”). Dyma rai o’i chwynion:

(a) Yn bennaf, cael ei “bownsio” rhwng gofal sylfaenol (cymorth / gofal haen is) ac eilaidd (cymorth mwy arbenigol) neu gael ei chyfeirio at wasanaethau oedd yn anaddas oherwydd ei hanghenion cymhleth dros y ddwy flynedd ddiwethaf.

(b) Diffyg cydlynydd gofal a chynllun gofal pan oedd hi dan y tîm iechyd meddwl.

(c) Cyfathrebu a chynllunio gwael ynglŷn â’i gofal.

(d) Roedd yr asesiadau a gynhaliwyd wedi ymdrin ag addasrwydd gwasanaethau yn hytrach nag anghenion Ms C.

(e) Doedd ansawdd a natur y cymorth a ddarparwyd ddim wedi “canolbwyntio ar y person”.

(f) Roedd diffyg sylfaenol yn y gofal a ddarparwyd o ran parhad di-dor.

(g) Elfennau annigonol yn y dulliau monitro a rhagnodi meddyginiaeth i ddelio â materion iechyd meddwl Ms C.

(h) Y diffyg cefnogaeth i ddelio ag anhwylder bwyta ‘pica’ Ms C, anhwylder sy’n peri i rywun fwyta sylweddau anaddas, sef, yn achos Ms C, plastig caled, o ystyried y goblygiadau i’w hiechyd.

(i) Diffygion o ran ymdrin â chwynion ac ymateb i gwynion ar lefel y gwasanaeth ac yn gorfforaethol.

Cadarnhawyd cwynion Ms C mewn perthynas ag (a) – (f) ac (i) i raddau amrywiol. Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod Ms C, ar ôl iddi ei chyfeirio ei hun, wedi cael ei chyfeirio’n briodol i ofal sylfaenol. Ond nodwyd y gallai asesiadau fod wedi bod yn well ar wahanol gyfnodau o’i gofal a bod diffyg dogfennaeth ynghylch penderfyniadau’r tîm amlddisgyblaethol. Oherwydd hyn doedd dim modd bod yn gwbl hyderus ynglŷn â chadernid y broses o wneud penderfyniadau yn achos Ms C. Ar lefel gofal sylfaenol, canfu’r ymchwiliad fod diffygion ynghylch cynllunio, cydlynu a pharhau gofal yn golygu bod y gofal cychwynnol a gafodd yn dameidiog, yn anfoddhaol a heb ganolbwyntio ar yr unigolyn. Nodwyd hefyd fod cyfathrebu aneffeithiol rhwng Mehefin a Thachwedd 2020 yn broblem. Roedd diffygion hefyd yn y modd y gwnaeth y Bwrdd Iechyd ymdrin â chŵyn Ms C gan y nodwyd y gellid bod wedi gwneud mwy i roi ymateb cadarn, o ystyried canfyddiadau’r Ombwdsmon ynghylch asesiadau CPN a chofnodion y tîm amlddisgyblaethol. Canfu’r ymchwiliad fod y methiannau a nodwyd wedi gwneud cam â Ms C, yn amrywio o’r ffaith nad oedd ei hanghenion wedi cael sylw mor llawn ag y dylsid, i’r ffaith fod Ms C wedi gorfod cwyno ymhellach i gael atebion.

Ni chadarnhawyd cwyn Ms C am ei meddyginiaeth, gan fod meddyginiaeth wedi ei rhagnodi a’i hadolygu’n briodol. O ran ei phica, daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y modd y cafodd ei reoli yn gyson ag arferion rheolaeth glinigol derbyniol ac ni chadarnhawyd y rhan hon o gŵyn Ms C.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms C, cofnodi trafodaethau’r tîm amlddisgyblaethol os nad oedd eisoes yn gwneud hynny ac atgoffa nyrsys seiciatryddol cymunedol yn y tîm iechyd meddwl i ystyried tai a lles fel rhan o’u proses asesu.

Yn ôl