16/09/2021
Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty
Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol
202003734
Adroddiad nid er budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi'i chadarnhau
Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg
Cwynodd Ms A am reolaeth a gofal ei thad diweddar, Mr E, yn ystod ei gyfnod byr fel claf mewnol yn Ysbyty Tywysoges Cymru yn ystod mis Mawrth 2020, a’r ffaith na nodwyd ei ganser y coluddyn. Dywedodd hefyd bod ei thad wedi cael ei ryddhau i fynd adref mewn cyflwr gwaeth nag yr oedd pan gafodd ei dderbyn, heb unrhyw apwyntiad dilynol ar ôl cael ei ryddhau. Yn olaf, cododd bryderon am ddigonolrwydd ymateb Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”) i’r gŵyn.
Daeth yr Ombwdsmon o hyd i fethiannau yn rheolaeth a gofal Mr E pan ddaethpwyd o hyd i rwystr bychan yn y coluddyn (SBO). Er bod rheolaeth a gofal Mr E yn briodol i ddechrau, pan barhaodd ei symptomau, dylai fod wedi cael sgan CT cyferbynnol, a fyddai wedi adnabod ei ganser y coluddyn fel achos cyffredinol y rhwystr yn ei goluddyn, yn ogystal â chael adolygiadau llawfeddygol gan aelod uwch o staff. Roedd yr Ombwdsmon yn barnu’r enemâu dyddiol dibwys a gafodd Mr E ar ddiwedd ei arhosiad, oedd yn uwch na’r canllawiau presgripsiwn dyddiol, ac a oedd yn effeithiol ar gyfforddusrwydd ac urddas Mr E. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y diagnosis hwyr o ganser a’r driniaeth enema diangen wedi achosi anghyfiawnder i Mr E a’i deulu, a chadarnhawyd y rhan hon ar y gŵyn.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod cyflwr Mr E wedi gwella, yn y ffaith fod ei anaf acíwt i’r aren a’r chwydu wedi dod i ben, ac roedd yn bwyta ac yfed pan gafodd ei ryddhau. O ystyried hyn, a’r ffaith nad oedd apwyntiadau dilynol ar gyfer SBO yn arferol, ni chadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn.
Nododd yr Ombwdsmon fethiannau gweinyddol yn y ffordd y cafodd y gŵyn ei thrin a chadernid yr ymateb i’r gŵyn, wnaeth arwain at Ms A’n gorfod cwyno ymhellach i gael atebion. Achosodd hyn anghyfiawnder, a chadarnhaodd y rhan hon o’r gŵyn.
Ymhlith yr argymhellion i’r Bwrdd Iechyd oedd llythyr ymddiheuro yn trafod achos Mr E dros ddysgu ymhellach mewn cyfarfod llawfeddygol i oedolion, a chynnal adolygiad o’r ffordd y cafodd y gŵyn ei datrys.