Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty: Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Cwynodd Mr A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei ddiweddar fab, Mr B yn Ysbyty Tywysoges Cymru (“yr Ysbyty) rhwng mis Rhagfyr 2019 a mis Ionawr 2021 pan gafodd gyfnodau o waedu tra’r oedd yn gwasanaethu i’r llynges. Aeth Mr B i’r Adran Achosion Brys ar 4 achlysur: unwaith ym mis Rhagfyr 2019, unwaith ym mis Awst 2020 a dwywaith ar yr un diwrnod ym mis Ionawr 2021. Ar bob achlysur cafodd ei ryddhau adref. Ym mis Ionawr 2021, ar y diwrnod ar ôl iddo gael ei ryddhau, dioddefodd Mr B waedu pellach a chafodd ei gludo i’r Adran Achosion Brys lle bu’n rhaid ei ddadebru. Yn anffodus, bu farw Mr B ddiwrnod yn ddiweddarach.

Canfu’r Ombwdsmon fod dull ‘gwylio ac aros’ y Bwrdd Iechyd yn briodol i Mr B ym mis Rhagfyr 2019 a mis Awst 2020. Roedd penderfyniadau’r Bwrdd Iechyd i beidio â chyfeirio at arbenigwyr ar yr afu ond i atgyfeirio i ystyried llawdriniaeth colli pwysau yn briodol yn glinigol, wrth ystyried lles gorau Mr B.

Ar 21 Ionawr 2021, aeth Mr B i’r Adran Achosion Brys ar 2 achlysur. Canfu’r Ombwdsmon, o ran y derbyniad cyntaf, na ddylai Mr B fod wedi cael ei anfon adref. Y rheswm am hyn oedd bod ganddo hanes o waedu sylweddol, roedd ar feddyginiaeth i leihau clotiau gwaed, roedd ganddo anemia ysgafn, ac roedd ganddo hefyd lefelau uchel iawn o siwgr yn y gwaed, a fyddai’n debygol o fod wedi arwain at ei dderbyn i’r ysbyty yn ei rinwedd ei hun. Cafodd Mr B ei ryddhau gartref ychydig oriau ar ôl iddo gyrraedd. Roedd y penderfyniad hwn yn amhriodol yn glinigol.

O ran yr ail arhosiad ar 21 Ionawr, canfu’r Ombwdsmon y dylai gofal Mr B fod wedi cael ei uwchgyfeirio at uwch feddyg. Mae’n debygol y byddai meddyg uwch wedi anfon Mr B i’r ysbyty. Roedd y penderfyniad i ryddhau Mr B am yr eildro yn amhriodol yn glinigol.

Petai Mr B wedi cael ei dderbyn i’r Ysbyty ar 21 Ionawr 2021, hyd yn oed gan dderbyn y byddai wedi bod yn risg uchel i gael llawdriniaeth, gallai ei ddirywiad a’i farwolaeth fod wedi cael eu hatal. Roedd hyn yn fethiant gan y Bwrdd Iechyd ac achosodd anghyfiawnder sylweddol i Mr B a’i deulu. Cafodd yr elfen hon o gŵyn Mr A ei chadarnhau.

Erbyn i Mr B gael ei dderbyn eto i’r Adran Achosion Brys ar 22 Ionawr 2021, roedd yn sâl iawn. Byddai llawdriniaeth frys bryd hynny wedi bod yn ofer ac mae’n debyg na fyddai wedi achub bywyd Mr B. Canfu’r Ombwdsmon fod dulliau rheoli Mr B yn ystod ei ymweliad olaf â’r ysbyty yn briodol yn glinigol.

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn. Roedd y rhain yn cynnwys:

· ymddiheuro i Mr A, a chyflwyno cyfanswm o £5750 o daliadau iddo am y cyfleoedd a gollwyd o ran Mr B, ac i Mr A orfod bwrw ymlaen â’i gŵyn.

· atgoffa holl feddygon yr Adran Achosion Brys o’r argymhelliad gan y Coleg Brenhinol Meddygaeth Frys i uwchgyfeirio cleifion sy’n dychwelyd i’r Adran Achosion Brys heb drefniant, gyda’r un cyflwr o fewn 72 awr ar ôl eu rhyddhau, at ymgynghorydd.

· atgoffa pob meddyg am bwysigrwydd rhyngweithio â’r Crwner gan gynnwys pwysigrwydd darparu gwybodaeth gywir. Hefyd, y posibilrwydd o drafod claf gyda staff ymgynghorol ac Archwilydd Meddygol yn dilyn marwolaeth claf.

· sicrhau bod hyfforddiant yn cael ei ddarparu i bob meddyg iau yng nghyswllt rhyngweithio â’r Crwner a’r Archwilydd Meddygol yn dilyn marwolaeth claf yn yr ysbyty.