Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty: Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Cwynodd Miss A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei mam, Mrs B, gan y Bwrdd Iechyd rhwng 23 Mehefin a 23 Gorffennaf 2021. Gwnaethom ymchwilio a oedd Mrs B wedi cael gofal maethol priodol; a oedd gofal y geg a dolur rhydd parhaus Mrs B yn cael eu rheoli’n briodol; a oedd prognosis Mrs B wedi’i gyfathrebu’n briodol i Mrs B a’i theulu pan gafodd ei diagnosis o ganser, ac a oedd y broses cynllunio i ryddhau a’r mewnbwn gofal lliniarol yn briodol yn dilyn diagnosis o ganser Mrs B.
Canfu’r Ombwdsmon fod Mrs B wedi cael gofal maethol a gofal y geg priodol a bod y cyfathrebu am ddiagnosis a phrognosis Mrs B hefyd yn briodol. Ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau.
Canfu’r Ombwdsmon fod y rhan fwyaf o ofal Mrs B mewn perthynas â rheoli ei dolur rhydd yn briodol. Fodd bynnag, canfu fod oedi cyn rhoi loperamide (meddyginiaeth sy’n lleihau gweithgarwch y coluddyn a dolur rhydd). Gallai rhoi’r feddyginiaeth yn gynt fod wedi lleihau effaith y dolur rhydd a gallai fod wedi gwneud Mrs B yn fwy cyfforddus. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs B a chafodd yr agwedd hon ar ei chŵyn ei chadarnhau.
Canfu’r Ombwdsmon, er ei bod yn anodd pennu’r adeg orau i drosglwyddo o ofal gweithredol i ofal lliniarol, ar y cyfan gellid bod wedi ystyried atgyfeirio ar gyfer gofal lliniarol yn gynt, a allai fod wedi rhoi sicrwydd a chefnogaeth i Mrs B a’i theulu. Er na wireddwyd dymuniad Mrs B i ddychwelyd adref, nid oedd hyn oherwydd trefniadau annigonol o ran cynllunio i ryddhau. Yn anffodus, roedd dirywiad cyflym Mrs B yn golygu ei bod yn rhy wael i fynd adref. Cafodd y gŵyn ei chadarnhau i’r graddau y gellid bod wedi ystyried mewnbwn gofal lliniarol yn gynharach.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Miss A am y methiannau a nodwyd ac i rannu’r adroddiad â staff perthnasol a fu’n ymwneud â gofal Mrs B er mwyn myfyrio a dysgu, yn enwedig o ran yr oedi cyn rhoi loperamide ac amseriad yr atgyfeiriadau gofal lliniarol.Cwynodd Miss A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei mam, Mrs B, gan y Bwrdd Iechyd rhwng 23 Mehefin a 23 Gorffennaf 2021. Gwnaethom ymchwilio a oedd Mrs B wedi cael gofal maethol priodol; a oedd gofal y geg a dolur rhydd parhaus Mrs B yn cael eu rheoli’n briodol; a oedd prognosis Mrs B wedi’i gyfathrebu’n briodol i Mrs B a’i theulu pan gafodd ei diagnosis o ganser, ac a oedd y broses cynllunio i ryddhau a’r mewnbwn gofal lliniarol yn briodol yn dilyn diagnosis o ganser Mrs B.
Canfu’r Ombwdsmon fod Mrs B wedi cael gofal maethol a gofal y geg priodol a bod y cyfathrebu am ddiagnosis a phrognosis Mrs B hefyd yn briodol. Ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau.
Canfu’r Ombwdsmon fod y rhan fwyaf o ofal Mrs B mewn perthynas â rheoli ei dolur rhydd yn briodol. Fodd bynnag, canfu fod oedi cyn rhoi loperamide (meddyginiaeth sy’n lleihau gweithgarwch y coluddyn a dolur rhydd). Gallai rhoi’r feddyginiaeth yn gynt fod wedi lleihau effaith y dolur rhydd a gallai fod wedi gwneud Mrs B yn fwy cyfforddus. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs B a chafodd yr agwedd hon ar ei chŵyn ei chadarnhau.
Canfu’r Ombwdsmon, er ei bod yn anodd pennu’r adeg orau i drosglwyddo o ofal gweithredol i ofal lliniarol, ar y cyfan gellid bod wedi ystyried atgyfeirio ar gyfer gofal lliniarol yn gynt, a allai fod wedi rhoi sicrwydd a chefnogaeth i Mrs B a’i theulu. Er na wireddwyd dymuniad Mrs B i ddychwelyd adref, nid oedd hyn oherwydd trefniadau annigonol o ran cynllunio i ryddhau. Yn anffodus, roedd dirywiad cyflym Mrs B yn golygu ei bod yn rhy wael i fynd adref. Cafodd y gŵyn ei chadarnhau i’r graddau y gellid bod wedi ystyried mewnbwn gofal lliniarol yn gynharach.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Miss A am y methiannau a nodwyd ac i rannu’r adroddiad â staff perthnasol a fu’n ymwneud â gofal Mrs B er mwyn myfyrio a dysgu, yn enwedig o ran yr oedi cyn rhoi loperamide ac amseriad yr atgyfeiriadau gofal lliniarol.