Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Cwynodd Mr A am ei ofal a’i reolaeth yn dilyn ei atgyfeiriad i Ymddiriedolaeth Ysbyty’r GIG yn Lloegr (“yr Ymddiriedolaeth”) a gomisiynwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) i ddarparu gofal / triniaeth. (Ar ôl i’r Bwrdd Iechyd gomisiynu’r gofal gan yr Ymddiriedolaeth, parhaodd i fod yn gyfrifol am fonitro a goruchwylio’r gofal a ddarparodd yr Ymddiriedolaeth). Cwynodd Mr A fod Niwrolegydd Ymgynghorol (“y Niwrolegydd Cyntaf”), oedd wedi’i leoli yn yr Ymddiriedolaeth, wedi methu â gwneud diagnosis o’i sglerosis ymledol (“MS” – cyflwr sy’n effeithio ar yr ymennydd a llinyn yr asgwrn cefn) rhwng 18 Mai 2018 ac 19 Medi 2019. Yn ogystal, dywedodd Mr A y dylai’r Bwrdd Iechyd fod wedi archwilio opsiwn atgyfeirio lleol cyn ei anfon i’r Ymddiriedolaeth. Yn olaf, cwynodd Mr A nad oedd yr ymatebion i’w gwynion a dderbyniodd gan yr Ymddiriedolaeth a’r Bwrdd Iechyd yn gadarn ac roeddent yn anghywir.
Canfu’r Ombwdsmon fod yr ymchwiliad i’r amser a gymerwyd i wneud diagnosis o gyflwr Mr A yn is na’r safon briodol o ofal. Roedd yr ymchwiliadau a ddilynodd yr ymgynghoriad cyntaf yn annigonol, er gwaethaf y ffaith i’r Niwrolegydd Cyntaf nodi bod cyflwyniad Mr A ym mis Mai 2018 yn arwydd cryf o glefyd corfforol sylfaenol. Roedd gan Mr A arwyddion corfforol clir a pharhaus a oedd yn awgrymu yn gryf anhwylder niwrolegol o’r tro cyntaf iddo gael ei weld ym mis Mai 2018. Ni wnaeth y Niwrolegydd Cyntaf gwestiynu na cheisio esboniad o symptomau corfforol annormal parhaus Mr A, ond fe’u priodolwyd yn gyntaf i broblem gefn anghysylltiedig ac, yn ddiweddarach, i anhwylder seiciatryddol neu seicolegol. Yn ogystal, methodd y Niwrolegydd Cyntaf â thrafod, cydnabod ac adolygu arwyddocâd yr arwyddion corfforol annormal parhaus a ddangosodd Mr A wrth archwilio yn ddiweddarach.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon na fyddai diagnosis cynharach wedi newid canlyniad clefyd Mr A yn sylweddol, ond roedd hi yn pryderu bod yr oedi cyn gwneud diagnosis a phriodoli ei symptomau i ffactorau seicolegol neu seiciatryddol wedi achosi gorbryder ac ansicrwydd diangen i Mr A. Roedd hwn yn anghyfiawnder sylweddol iddo ac felly cynhaliwyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.

Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon ag esboniad y Bwrdd Iechyd, er bod clinigau ar gael yn lleol, bod y rhestr aros ar gyfer apwyntiad clinig yn aml yn hirach nag yn yr Ymddiriedolaeth a dyna pam mae cleifion yn aml yn cael eu hatgyfeirio at yr Ymddiriedolaeth. Ni chynhaliwyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.

Mewn perthynas â thrin cwynion, cythryblwyd yr Ombwdsmon na nododd yr Ymddiriedolaeth, ar ran y Bwrdd Iechyd, y methiannau o ran y gofal a ddarparwyd i Mr A gan y Niwrolegydd Cyntaf wrth ystyried cwyn Mr A. Yn ogystal, methodd y Bwrdd Iechyd â cheisio barn glinigol annibynnol i fynd i’r afael â phryderon Mr A. Roedd yr Ombwdsmon yn pryderu bod y Bwrdd Iechyd, ar lefel gomisiynu ac ynddo’i hun, wedi methu â sicrhau bod yr Ymddiriedolaeth yn cydnabod difrifoldeb y methiannau yn yr achos hwn, ynghyd â’r effaith ar Mr A. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod diffyg ymateb agored ac amserol i gŵyn Mr A gyfwerth â chamweinyddu, a hefyd yn ychwanegu at yr anghyfiawnder a achoswyd i Mr A. Roedd hefyd yn golygu bod rhan bwysig o rôl fonitro’r Bwrdd Iechyd, sy’n ei gwneud yn ofynnol iddo oruchwylio a chraffu’n drylwyr ar y corff a gomisiynwyd, wedi ei golli. Yn anochel, byddai hyn wedi ychwanegu at y straen a’r pryder a brofodd Mr A, a chynhaliwyd yr agwedd hon ar ei gŵyn.

Dyfarnwyd PIP (budd-daliad i helpu gyda chostau byw ychwanegol i bobl â chyflwr iechyd tymor hir) i Mr A yn dilyn ei ddiagnosis. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad, ar ôl ystyried yr achos, y byddai wedi derbyn hyn pe bai ei gyflwr wedi’i ddiagnosio yn gynharach. O ganlyniad, cyfrifodd y taliad y byddai Mr A wedi’i dderbyn, ynghyd â llog ar gyfradd Dyfarniad Llys Sirol (8%)
O fewn mis o ddyddiad yr adroddiad hwn, mae’r Ombwdsmon yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd:
• ymddiheuro i Mr A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, a ymestynnodd i drin cwynion yn wael;
• talu £4,835.38 i Mr A, mewn cydnabyddiaeth o’r golled ariannol a achoswyd gan y methiannau hyn;
• talu £1,500 i Mr A, mewn cydnabyddiaeth o’r trallod a’r anghyfleustra a achoswyd o ganlyniad i’r oedi o ran diagnosis a gorfod erlyn y mater ei hun yn drwyadl, pan nad oedd yn holliach;
• talu £500 i Mr A, mewn cydnabyddiaeth o’r trallod a’r anghyfleustra a achoswyd gan y methiannau o ran trin cwynion;
• ysgrifennu at yr Ymddiriedolaeth fel rhan o’i drefniadau comisiynu, i dynnu sylw at y pryderon a amlygwyd gan yr Ymgynghorydd ynghylch yr angen i fonitro arferion gwaith y Niwrolegydd Cyntaf, gan gynnwys ei atgoffa o’r angen i lynu wrth ganllawiau’r Cyngor Meddygol Cyffredinol fel rhan o’i rwymedigaethau proffesiynol;
• gofyn i’r Ymddiriedolaeth, fel rhan o’i drefniadau comisiynu, i sicrhau fod y Tîm Niwrolegol yn trafod yr achos mewn fforwm priodol, fel rhan o fyfyrio a dysgu ehangach;
• adolygu ei ymateb i’r gŵyn hon er mwyn pennu’r gwersi a allai gael eu dysgu, yn enwedig mewn perthynas â phryd y byddai’n briodol ceisio cyngor clinigol annibynnol am gŵyn, yn unol â chanllawiau PTR;
• rhannu’r adroddiad hwn gyda Chadeirydd y Bwrdd Iechyd a’i Grŵp Diogelwch Cleifion a Llywodraethiant Clinigol.