Cwynodd Miss Y ar ran ei phartner, Mr X, y bu methiant i wneud diagnosis cywir o’i ganser rhwng Chwefror a Mehefin 2018. Gwelwyd Mr X am y tro cyntaf yn Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”) ym mis Chwefror, ac roedd wedi cael profion gan gynnwys sgan MRI ym mis Mehefin (“MRI”‑ defnyddio meysydd magnetig cryf a thonnau radio i gynhyrchu delweddau manwl o du mewn i’r corff). Pan adolygwyd y MRI (mewn cyfarfod Amlddisgyblaethol – “MDT” – ym mis Gorffennaf), dywedodd yr ysbyty wrth Mr X fod ei ganser wedi’i gyfyngu i’r prostad. Argymhellwyd iddo gael RALP (prostatectomi – tynnu chwarren y prostad), a wnaed ar 25 Medi. Mewn adolygiad dilynol gan yr ysbyty o’r delweddu MRI, dywedwyd wrth Mr X ym mis Tachwedd bod ei ganser yn cael ei fesur gam yn uwch ac nad oedd wedi’i gyfyngu i’r organ. Roedd wedi lledaenu y tu hwnt i’r prostad. Dywedwyd wrth Mr X na welodd y sgan MRI ym mis Gorffennaf hyn. Cwynodd Miss Y fod yr Ysbyty wedi methu maint canser Mr X ar y sgan gwreiddiol a arweiniodd iddo gael RALP diangen, a achosodd iddo ddioddef sgil-effeithiau gwanychol. Ymhellach, dywedodd nad oedd Mr X yn gallu cydsynio’n briodol i’r driniaeth RALP, nad oedd ganddo’r ffeithiau llawn, ac na chafodd y cyfle i ystyried unrhyw driniaethau amgen.
Nododd yr ymchwiliad sawl methiant yng ngofal Mr X yn ystod y cyfnod dan sylw. Roedd y rhain yn cynnwys y canlynol: methiant i nodi chwyddiant yn y nodau lymff rhanbarthol y pelfis ar sgan mis Mehefin, a oedd yn amheus, ac felly yn mesur eu cam yn anghywir gan eu hadrodd fel rhai arferol; dim ond un safbwynt a fabwysiadwyd tra dylid bod wedi gwneud dilyniant echelinol yn unol â chanllawiau cydnabyddedig (a allai fod wedi nodi’r nodau lymff yn well fel amheus); dylai edrychiad briw fod wedi codi’r amheuaeth o ganser metastatig (ei faint yn fwy na throthwy amheuaeth); roedd cofnod y MDT ym mis Gorffennaf yn annigonol, fel nad oedd yn bosibl canfod a ystyriwyd yr holl ddelweddau ac adroddiadau yn y cyfarfod. Nid oedd tystiolaeth glir y hysbyswyd Mr X am driniaeth amgen bosibl i’r RALP ac, oherwydd y methiannau uchod, cydsyniodd iddo a chafodd driniaeth ddiangen (nid yw RALP ond yn addas ar gyfer cleifion sy’n dioddef gan ganser wedi’i gyfyngu i’r organ), gan arwain iddo ddioddef yr ôl-effeithiau difrifol y cwynodd amdanynt. Roedd hyn yn anghyfiawnder sylweddol iddo. Serch hynny, o’r cyngor a gafwyd yn ystod yr ymchwiliad, ar y cyfan, mae’n annhebygol bod y methiannau wedi newid prognosis cyffredinol Mr X yn sylweddol, ond roedd y methiannau a ganfuwyd yn rhai sylweddol ac felly, cadarnhawyd y gŵyn. Gwnaed yr argymhellion canlynol, y cytunodd y Bwrdd Iechyd i’w gweithredu dros gyfnod o 6 mis:
a) Ymddiheuro i Miss Y a Mr X am y methiannau a nodwyd.
b) Talu iawndal o £5,000 i Mr X am y methiannau yn ei ofal.
c) Atgoffa’r holl glinigwyr am ddogfennu cyfarfodydd/paratoi cofnodion yn gywir o ran cyfarfodydd MDT.
d) Adolygu ei brotocol MRI Prostad i sicrhau y cymerir darlun dilyniant (yn unol â’r canllawiau i ganiatáu gwell gwerthusiad o’r nod lymff y pelfis).
e) Darparu tystiolaeth i’r Ombwdsmon o’r adolygiad o drefniadau cyfarfodydd MDT y dywed y Bwrdd Iechyd ei fod wedi’u cyflwyno ers hynny.
f) Ystyried adolygiad MDT o bob achos prostad (o fis Mehefin 2018 hyd heddiw) lle gwnaeth archwiliadau patholeg diweddarach roi’r claf mewn categori risg uwch o gymharu â’r cam cychwynnol.
g) Adolygu ei weithdrefnau MDT er mwyn ystyried gweithredu archwiliad arferol o’r adroddiadau MDT yn erbyn canlyniadau patholegol.