Cwynodd Mr A am y gofal a gafodd ei ddiweddar fam Mrs B yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) y Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”). Yn benodol, dywedodd y bu oedi llawfeddygol, yn mynd yn ôl i 2011, gan yr Adran Golonig-Refrol, mewn perthynas â rheoli a gofalu am lithriad rhefrol difrifol ei fam (pan fydd rhan o’r rectwm (y pen ôl) yn ymestyn allan o’r anws). Holodd Mr A ynglŷn â digonolrwydd y gofal meddygol claf mewnol a ddarparwyd gan yr Ymgynghorydd Gofal yr Henoed yn ystod derbyniad Mrs B ym mis Mai 2018. Roedd ganddo bryderon ynglŷn â’r oedi wrth gael diagnosis o ganser yr ofarïau terfynol ei fam yn ystod y derbyniad hwn. Roedd Mr A hefyd yn anfodlon â chadernid yr ymateb i gŵyn y Bwrdd Iechyd.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd y penderfyniadau a’r rhesymeg glinigol a ddengys gan y Llawfeddygon y Colon a’r Rhefr, yn gyson o 2011 ymlaen, o ran rheoli llithriad rhefrol Mrs B, yn unol ag arfer clinigol derbyniol. Diystyrwyd dewisiadau atgyweirio llithriad rhefrol yn llawfeddygol mwy syml, gan gynnwys triniaethau llai ymyrrol, am ddewisiadau triniaeth risg uchel, anghonfensiynol ac mewn un achos (a fyddai wedi golygu tynnu rectwm Mrs B yn llwyr, a’i hanws o bosibl), dirfawr, na fyddai wedi bod fawr o fudd, neu o unrhyw fudd, clinigol i Mrs B.
Bu Mrs B yn amharod ar y cychwyn i gael colostomi (pan fydd y colon yn cael ei ddwyn i arwynebedd y croen ac agor y coluddyn i ffurfio stoma fel y gellir casglu cynnwys y coluddyn mewn bag stoma), neu dynnu ei rectwm yn llwyr. Gan mai’r triniaethau hyn oedd yr unig ddewisiadau triniaeth llithriad rhefrol a gynigiwyd iddi o 2011 ymlaen, roedd hyn yn ffactor pellach yn yr oedi.
Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol o’r diffyg eglurder clinigol a ddangoswyd yn achos Mrs B. Roedd y negeseuon cymysg a roddwyd i Mrs B ynglŷn â manteision colostomi yn golygu mai dim ond ar ddiwrnod y llawdriniaeth, ym mis Mawrth 2018, y dywedwyd wrthi’n bendant na fyddai’r driniaeth o fudd i’w llithriad. Penderfynodd Mrs B beidio â bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth.
O ganlyniad i’r methiannau a nodwyd, dioddefodd Mrs B flynyddoedd o anurddas dyddiol wrth iddi ddelio â’i llithriad hynod symptomatig a’r anymataliad wrinol a choluddyn cysylltiedig. Ers 2014, bu Mrs B yn byw â dementia. Dywedodd Mr A y bu ei fam yn gaeth i’w chartref i bob pwrpas am 8 mlynedd olaf ei bywyd ac yn methu â manteisio ar gyfleoedd cymdeithasol, gan gynnwys y rhai a argymhellwyd gan y Clinig Cof ar gyfer ei dementia, rhag ofn iddi “gael ei dal mewn angen” oherwydd ei hanymataliad dwbl. Er nad oes gan yr Ombwdsmon y pŵer i wneud canfyddiadau penodol ynghylch a fu achosion o dorri hawliau dynol, roedd yn glir fod hawliau dynol Mrs B ynglŷn ag Erthygl 8 (sy’n cynnwys yr hawl i gael parch am fywyd preifat a theuluol) wedi eu cyfaddawdu oherwydd y methiannau a ganfuwyd. Nododd fod cyfleodd i Mrs B ddatblygu a chynnal ei hunaniaeth bersonol trwy ryngweithiadau/perthnasoedd cymdeithasol allanol wedi’u hatal yn sylweddol. Ar ben hynny, effeithiwyd perthynas y teulu â Mrs B ac ansawdd yr amser a dreuliasant gyda’i gilydd gan gyflwr ei llithriad rhefrol a’i effaith ehangach, gan gynnwys yr ansicrwydd ynglŷn â thriniaeth a rheolaeth Mrs B. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod anurddas cyflwr Mrs B a’r effaith gorfforol a meddyliol hirsefydlog a gafodd y methiannau arni hi a’i theulu wedi achosi anghyfiawnder sylweddol i Mrs B. Cadarnhawyd y rhan hon o gŵyn Mr A.
O ran derbyniad claf mewnol olaf Mrs B, ac ynghylch a ellid bod wedi gwneud diagnosis cynharach o’i chanser yr ofarïau, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon ar y dystiolaeth bod rheolaeth a gofal cyffredinol Mrs B yn briodol ac na ellid yn rhesymol bod wedi canfod ei chanser yr ofarïau yn gynharach. Felly, ni chadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.
Yn olaf, canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon y dylai ymateb i gŵyn yBwrdd Iechyd fod wedi nodi maint y methiannau o ran y penderfyniadau clinigol gan y tîm y Colon a’r Rhefr a’r oedi wrth atgyweirio llithriad rhefrol Mrs B. Daeth i’r casgliad bod y Bwrdd Iechyd wedi colli cyfleoedd i ddysgu’n llawn o achos Mrs B. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y gofid a’r anghyfleustra ychwanegol o orfod gwneud cwyn i swyddfa’r Ombwdsmon wedi achosi anghyfiawnder i Mr A a’r teulu. Cadarnhawyd y rhan hon o gŵyn Mr A.
Gwnaed yr argymhellion canlynol, i’w cynnal dros gyfnod o 3 mis:
(a) Dylai Prif Weithredwr y Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A, ar ran y teulu, am y methiannau clinigol a’r methiannau ymdrin â chwynion a nodwyd.
(b) Dylai’r Bwrdd Iechyd wahodd Mr A a’i chwaer i gymryd rhan mewn proses iawndal sy’n cyfateb i’r broses Gweithio i Wella trwy ei Dîm Gwasanaethau Cyfreithiol a Risg.
(c) Dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu sut y mae ei dîm y Colon a’r Rhefr yn ymgymryd â thriniaethau llithriad rhefrol.
(d) Dylai’r Bwrdd Iechyd rannu pwyntiau dysgu clinigol yr achos hwn mewn fforwm clinigol y colon a’r rhefr priodol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion uchod.