Crynodeb
Cwynodd Mr L am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) ar ôl iddo fynd i’r Adran Achosion Brys ar gyngor ei optegydd.
Cwyn 1
Cwynodd Mr L fod y Bwrdd Iechyd wedi methu, rhwng mis Ionawr a mis Medi 2018, canfod yn brydlon ac yn briodol bod ganddo stenosis y rhydweli garotid (y pibellau gwaed yn y gwddf wedi’u rhwystro, gan gyfyngu ar lif y gwaed i ganol yr ymennydd, y wyneb a’r pen), ac wedi methu ymchwilio i’r mater a’i drin. Canfu’r Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd wedi methu cyfleoedd i ystyried y posibilrwydd o stenosis y rhydweli garotid neu i ystyried y gallai Mr L fod wedi cael strôc gwahanfa (‘watershed’)(mae hyn yn digwydd pan mae amhariad ar gyflenwad y gwaed i ran o’r corff mewn 2 brif system pibellau gwaed ar yr un pryd).
O ganlyniad, roedd y Bwrdd Iechyd wedi methu cynnal proses ddelweddu rhydweli garotid ym mis Ionawr a mis Mawrth 2018. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y cyfleoedd coll hyn gyfystyr a methiannau mewn gwasanaeth a’u bod wedi peri anghyfiawnder i Mr L oherwydd ei fod wedi parhau i gael symptomau gwanychol.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mr L.
Cwyn 2
Roedd gan Mr L bryder arall, sef bod y Bwrdd Iechyd wedi methu rhoi gofal amserol iddo ar ôl canfod y stenosis ym mis Medi a hyd at ei lawdriniaeth ym mis Tachwedd 2018. Canfu’r Ombwdsmon bod y Bwrdd Iechyd wedi oedi cyn trin stenosis y rhydweli garotid a syndrom isgemia ociwlar Mr L (sef difrod i’r llygad a cholli golwg oherwydd gostyngiad yn llif y gwaed) er gwaethaf y ffaith iddo ddioddef trawiadau isgemig byrhoedlog (“TIA”, sef amhariad dros dro ar gyflenwad y gwaed i’r ymennydd) yn ystod ac ar ôl y broses ddelweddu.
Nododd yr Ombwdsmon fethiannau tebyg mewn achos blaenorol yn erbyn y Bwrdd Iechyd yr oedd wedi ymchwilio iddo pan ganfuwyd diffygion o ran asesiad niwrolegol at ddibenion gwneud diagnosis o TIA. Ers yr ymchwiliad hwnnw, cyhoeddwyd dau adroddiad (un ohonynt yn allanol) a oedd yn hynod feirniadol o ofal a thriniaeth fasgwlaidd y Bwrdd Iechyd. Roeddynt yn cynnwys argymhellion sylweddol ar gyfer gwelliannau yn y mwyafrif o feysydd.
Mae’r Ombwdsmon o’r farn bod methiannau difrifol wedi digwydd yng nghyswllt y gŵyn hon, gan gynnwys methiant llwyr i ddilyn y Canllaw gwreiddiol a Pholisi’r Bwrdd Iechyd ei hun. Nawr mae Mr L wedi colli ei olwg yn barhaol a bydd angen iddo gael triniaeth gydol oes i geisio rheoli’r boen, y llid a’r pwysau cynyddol sy’n cael ei achosi gan y difrod i’w lygad. Mae hyn gyfystyr ag anghyfiawnder parhaus a sylweddol. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mr L.
Argymhellion yr Ombwdsmon
Gwnaeth yr Ombwdsmon sawl argymhelliad, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn, sef:
- Darparu ymddiheuriad ysgrifenedig ystyrlon i Mr L am y methiannau a nodwyd yn ei adroddiad.
- Talu iawndal o £4750 i Mr L am y methiannau a ganfuwyd ac effaith y methiannau hynny arno, ac am yr amser a’r drafferth sylweddol a wynebwyd ganddo wrth fynd ar drywydd ei gŵyn.
- Atgoffa pob aelod o staff perthnasol o’r gofyniad bod pob claf y gallai llawdriniaeth fod yn addas ar ei gyfer fynd drwy broses delweddu carotid, yn unol â’r Canllaw newydd.
- Atgoffa pob aelod o staff perthnasol o arwyddion clinigol strôc gwahanfa (neu TIA) ac o bwysigrwydd ystyried y posibilrwydd hwn wrth adolygu cleifion.
- Bod y meddyg Ymgynghorol sy’n trin yn myfyrio ynghylch sut y gall wella ei ymarfer yn y dyfodol yng ngoleuni canfyddiadau’r Ombwdsmon.
- Adolygu ei Bolisi ar driniaeth i sicrhau ei fod yn cydymffurfio â chanllawiau cyfredol, a rhannu’r Polisi diwygiedig â staff.