Cwynodd Mr D am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei fam ddiweddar, Mrs M, yn Ysbyty Glan Clwad ac Ysbyty Cyffredinol Llandudno. Cwynodd:
1. Ni ymchwiliodd clinigwyr yn ddigonol na thrin yn briodol symptomau Mrs M o boen abdomenol, problemau gastroberfeddol a cholli pwysau a ddaeth i’r amlwg yn dilyn llawdriniaeth ar ei choluddyn.
2. Ni asesodd clinigwyr cyflwr bregus Mrs M yn gywir, a chafodd ei rhyddhau heb sicrhau bod cefnogaeth gofal cartref priodol wedi’i threfnu. Cafodd hyn ei darparu gan y Cyngor yn y pendraw, ond roedd yn annigonnol a chafodd Mrs M ei derbyn i’r ysbyty eto mewn ychydig ddyddiau.
3. Bu i’r penderfyniad i dynnu tiwb trwyn i’r stumog Mrs M arwain at golli rhagor o bwysau, a gwaethygiad o ran ei chyflwr.
4. Ni chafodd achos eilradd o farwolaeth Mrs M – coluddyn ischaemig – ei adnabod o sganiau nac archwiliadau a gynhaliwyd pan roedd yn yr ysbyty.
5. Ni wnaeth y Bwrdd Iechyd a’r Cyngor gydlynu eu hymateb i’r gŵyn. Derbyniwyd ymateb y Cyngor 6 mis ar ôl ymateb y Bwrdd Iechyd.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon cwyn 1. Daeth i’r casgliad nad oedd uwch feddygon yn y ddau ysbyty (gan gynnwys MDT y colon a’r rheddf) wedi canfod bod Mrs M wedi datblygu rhwystr ôl-lawdriniaeth yn y coluddyn bach (rhwystr coluddyn bach – SBO). Er gwaethaf tystiolaeth radiolegol a chlinigol yn awgrymu hyn, daeth i’r casgliad bod meddygon wedi diystyru’n amhriodol achos corfforol dros symptomau Mrs M, gan nodi ei bod yn colli pwysau ac yn amharod i fwyta oherwydd “ffobia bwyd”. Nid oedd modd i’r Ombwdsmon nodi’n bendant bod y methiant hwn i adnabod a thrin yr SBO yn golygu bod modd osgoi marwolaeth Mrs M. Roedd hyn oherwydd nid oedd yn glir a fyddai wedi gallu cael rhagor o lawdriniaeth, o ystyried ei chyflwr bregus a’i chyd-afiachusrwydd. Er hynny, roedd yr Ombwdsmon o’r farn fod hyn yn gamddiagnosis brawychus a systemig. Roedd hefyd yn credu bod yr ansicrwydd o ran a gollwyd cyfle i ymyrryd gyda llawdriniaeth ar ei ben ei hun yn anghyfiawnder i Mrs M a’i theulu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 2. Daeth i’r casgliad bod yr ymgais i ryddhau Mrs M o’r ysbyty wedi methu oherwydd sawl camgymeriad gan y Bwrdd Iechyd a’r Cyngor o ran cynllunio cyn-rhyddhau a’r gefnogaeth ôl-ryddhau a dderbyniodd Mrs M.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 3. Daeth i’r casgliad bod y tiwb o’r trwyn i’r stumog wedi cael ei reoli’n briodol, ac wedi cael ei dynnu ar gais Mrs M.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 4. Daeth i’r casgliad hefyd, er ei fod yn anodd ei ganfod, gall yr ischaemia fod wedi cael ei atal pe byddai’r amheuaeth glinigol o SBO wedi cael ei hystyried a’i drin. Fodd bynnag, doedd dim modd i’r Ombwdsmon ddweud yn bendant oherwydd byddai trin ischaemia’n uniongyrchol wedi dibynnu ar Mrs M yn gallu cael llawdriniaeth.
Yn yr un modd â chŵyn 1, ystyriodd yr Ombwdsmon bod yr ansicrwydd o ran a gollwyd cyfle i gynnal llawdriniaeth ai peidio, wedi arwain at anghyfiawnder difrifol i’r teulu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 5. Daeth i’r casgliad bod methiannau o ran y ffordd y cafodd y gŵyn ei datrys gan y ddau gorff.
Argymhellodd yr Ombwdsmon:
- Bod y ddau gorff yn anfon ymddiheuriad ysgrifenedig ystyrlon at Mr D am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
- Bod y ddau gorff yn rhannu’r adroddiad gyda’i Swyddogion Cydraddoldeb i hwyluso hyfforddiant ar egwyddorion hawliau dynol wrth roi gofal.
- Bod y ddau gorff yn cyflwyno taliad o £250 i’r teulu i wneud yn iawn a chydnabod y methiannau o ran y ffordd y cafodd y gŵyn ei datrys.
- Bod y Bwrdd Iechyd yn talu £5,000 i’r teulu i wneud yn iawn a chydnabod y straen a achoswyd gan ganfyddiadau’r adroddiad hwn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd bod y Bwrdd Iechyd:
- Yn arddangos bod yr adroddiad wedi cael ei drafod gyda’r meddygon ynghlwm wrth ofal Mrs M, a bod y methiannau diagnostig yn cael eu trafod yn eu harfarniadau a’u hail-ddilysiad.
- Yn dangos tystiolaeth bod y meddygon hyn wedi ymgymryd â hyfforddiant/adolygu ynghylch: rhoi diagnosis a thrin SBOau; theori ac ymarfer o ran defnyddio cyfryngau gwrthgyferbynniol mewn sganiau CT, a’r cyd-destun clinigol lle ddylid lleihau’r trothwy ar gyfer archwiliadau CT; rheolaeth feddygol anghenion maethol.
- Yn arddangos bod y timau nyrsio perthnasol y cyfeirir atynt yn yr adroddiad yn adolygu Polisi Rhyddhau’r Bwrdd Iechyd, ac yn cael eu hatgoffa pa mor bwysig yw dogfennu camau gweithredu, cynlluniau a datblygiadau ynghylch y broses ryddhau.
Bu i’r Bwrdd Iechyd a’r Cyngor ill dau dderbyn canfyddiadau a chasgliadau’r adroddiad, a chytuno i weithredu’r argymhellion hyn.