Cwynodd Mr D am y gofal a’r driniaeth a gafodd yn Ysbyty Athrofaol Cymru pan drefnwyd iddo fynd i’r ysbyty ar gyfer llawdriniaeth i dynnu rhan dde o’i golon. Cwynodd Mr D am y canlynol:
1. Awgrymodd clinigwyr fod ei golon afiach yn ganlyniad i naill ai Clefyd Crohn (“CD”) neu lid y pendics ond nad oedd erioed wedi derbyn diagnosis pendant.
2. Roedd clinigwyr yn araf yn sylwi ei fod wedi gwaedu ar ôl llawdriniaeth a bod angen llawdriniaeth frys bellach arno.
3. Yr oedd clinigwyr yn ymwybodol ei fod yn dioddef o Syndrom Asperger (“AS”) ond eu bod wedi methu â gwneud addasiadau priodol i’r modd yr oedd gwybodaeth yn cael ei throsglwyddo iddo.
4. Roedd y nyrsys a oedd yn ymweld â’r cartref i helpu Mr D i reoli stoma dros dro yn darparu bagiau stoma anaddas nad oedd yn ffitio’n iawn, ac yn gwrthod yn afresymol cael opsiynau eraill; roeddent hefyd wedi methu â thrin yn ddigonol y croen oedd wedi dirywio o amgylch y stoma.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 1. Dywedodd y Bwrdd Iechyd y cynhaliwyd llawdriniaeth ar y rhagdybiaeth bod gan Mr D CD ond bod canfyddiadau llawfeddygol yn ddiweddarach yn awgrymu llid y pendics cronig cymhleth. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon, drwy ei Gynghorydd Llawfeddygol, nad oedd cyflwr cyn llawdriniaeth Mr D yn bodloni’r trothwy ar gyfer llawdriniaeth ar gyfer y naill na’r llall o’r cyflyrau hyn. Canfu hefyd y dylai fod wedi bod yn glir o’r canfyddiadau mewn-lawdriniaethol nad oedd unrhyw sail lawfeddygol dros barhau i dynnu hyd yn oed ychydig o feinwe’r coluddyn. Dywedodd y Cynghorydd nad oedd y risg i Mr D o gael llawdriniaeth yn dderbyniol ac y dylai meddygon fod wedi defnyddio dull ‘gwylio ac aros’ lle byddai ei gyflwr, fwy na thebyg, wedi setlo heb driniaeth lawfeddygol.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 2. Canfu nad oedd cofnod o arsylwadau a gymerwyd am nifer o oriau yn ystod y nos yn dilyn llawdriniaeth Mr D. Roedd hyn, ynghyd â chyflwr ffisiolegol Mr D adeg canfod ei waedu ar ôl y llawdriniaeth, yn awgrymu y gallai ei ddirywiad ôl-driniaethol fod wedi cael ei ganfod yn gynt. Er bod yr Ombwdsmon yn derbyn nad oedd yn glir a fyddai adnabod dirywiad Mr D yn gynharach wedi newid y gyfres ddilynol o ddigwyddiadau, roedd serch hynny’n peri risg sylweddol iddo.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 3 hefyd. Canfu nad oedd clinigwyr wedi gwneud addasiadau rhesymol i ddarparu ar gyfer AS Mr D (a’i anawsterau gyda phrosesu gwybodaeth). Canfu hefyd nad oedd cais penodol a wnaed gan Mr D i gael ei weld gan glinigydd iechyd meddwl wedi’i drefnu.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 4. Canfu fod ymdrechion a wnaed gan Nyrsys Stoma i gael a ffitio bagiau stoma priodol (a thrin croen a oedd wedi dirywio) yn rhesymol o ystyried natur gymhleth stoma Mr D.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylid rhoi ymddiheuriad manwl i Mr D ac, i gydnabod y trawma y gellid fod wedi ei osgoi a’r trallod y bydd canfyddiadau’r adroddiad hwn yn ei achosi, y dylid talu iawndal o £10,000 (swm sy’n adlewyrchu natur a maint yr anghyfiawnder iddo). Hefyd, argymhellodd yr Ombwdsmon:
- Bod yr adroddiad hwn yn cael ei rannu â’r Cyfarwyddwr Clinigol sy’n gyfrifol am y meddygon sy’n ymwneud â gofal Mr D a bod ei ganfyddiadau’n cael eu trafod yn uniongyrchol yn eu harfarniadau
a’u proses ail-ddilysu. - Dylai’r meddygon hyn gael hyfforddiant/adolygiad perthnasol o ran rheoli CD a llid y pendics cronig.
- Dylid rhannu’r adroddiad hwn gyda’r Cyfarwyddwr Nyrsio perthnasol a’i drafod yn uniongyrchol gyda’r nyrsys hynny oedd yn ymwneud â gofal Mr D.
- Dylai’r tîm nyrsio adolygu/adlewyrchu pwysigrwydd cynnal a chofnodi arsylwadau ar ôl llawdriniaeth a pharatoi cynlluniau gofal cywir a pherthnasol; a dylai staff nyrsio yn yr ysbyty ac yn y gymuned dderbyn hyfforddiant perthnasol ym maes gofalu am a rheoli cleifion â Syndrom Asperger.