Cwynodd Ms X ynglŷn â’r gofal a’r driniaeth y derbyniodd ei diweddar frawd, Mr Y, yn ystod dau fynediad i Ysbyty’r Tywysog Siarl (“yr Ysbyty”) ym mis Ebrill 2015. Cwynodd Ms X ynghylch a oedd yn briodol yn glinigol i ryddhau Mr Y yn dilyn ei dderbyniad cyntaf. Roedd Ms X hefyd yn pryderu am y gofal a roddwyd i Mr Y yn ystod ei ail dderbyniad i’r ysbyty a ph’un a ellid bod wedi cymryd unrhyw gamau i atal coluddyn Mr Y rhag tyllu ac i rwystro sepsis rhag datblygu, lle na wellodd o’r cyflwr gwaetha’r modd.
Canfu’r Ombwdsmon fod y penderfyniad i ryddhau Mr Y yn dilyn ei dderbyniad cyntaf yn rhesymol ac ni wnaeth gadarnhau’r elfen hon o’r gŵyn. Yn ystod ail dderbyniad Mr Y i’r ysbyty, canfu’r Ombwdsmon fod nifer o ddiffygion yn y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd a oedd yn llawer is na’r safonau rhesymol. Roedd yr ymateb i ddirywiad Mr Y yn anfoddhaol iawn a dylai sepsis fod wedi’i gydnabod a’i drin yn gynt. Ni chafodd cymhlethdod difrifol o colitis (ymledu’r colon) ei nodi’n brydlon a arweiniodd at dyllu coluddyn Mr Y a’i salwch difrifol. Roedd hyn yn fethiant sylweddol, ac yn amlwg, dylai Mr Y fod wedi cael llawdriniaeth yn gynt. Canfu’r Ombwdsmon fod yr oedi wedi cynyddu’n sylweddol y tebygolrwydd o ganlyniad gwael. Roedd y diffygion wrth adnabod a thrin sepsis hefyd yn cynyddu’r risg i Mr Y. Cytunodd y Bwrdd Iechyd â chanfyddiad yr Ombwdsmon y dylai Mr Y fod wedi cael llawdriniaeth yn gynt a fyddai wedi cynyddu’r siawns o ganlyniad mwy cadarnhaol i Mr Y. Cadarnhaodd yr Ombwdsman y cwynion hyn ac argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd:
(a) Ysgrifennu llythyr o ymddiheuriad at Ms X am y diffygion sylweddol yng ngofal Mr Y.
(b) Rhoi iawndal ariannol o £4,500 i Ms X mewn perthynas â’r diffygion hyn a’r anghyfiawnder a achoswyd i Mr Y na dderbyniodd driniaeth ddigonol ar gyfer y dioddefaint a wynebodd. Mae hyn yn anghyfiawnder i Ms X a’i theulu a fydd bellach yn gorfod byw gyda’r ansicrwydd o wybod, pe byddai Mr Y wedi derbyn triniaeth ddigonol, y byddai wedi cynyddu ei siawns o oroesi ac i gydnabod yr ansicrwydd gwirioneddol sy’n parhau ynghylch a fyddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol pe bai Mr Y wedi cael llawdriniaeth yn gynt.
(c) Sicrhau bod trefniadau ar waith i gleifion sydd â colitis difrifol gael eu rheoli drwy ddull amlddisgyblaethol gyda’r gastroenterolegwyr ymgynghorol a llawfeddygon ymgynghorol y colon a’r rectwm yn rhan o’r broses a’r arweinyddiaeth.
(d) Darparu hyfforddiant i staff y ward i gyfathrebu â theuluoedd a gofalwyr cleifion bregus â hanes o salwch meddwl yn ogystal â llwybrau gofal priodol ar gyfer cleifion o’r fath.
(e) Trafod cynnwys yr adroddiad hwn gyda’r Llawfeddyg Ymgynghorol i bwysleisio pwysigrwydd darparu gwybodaeth glir a chywir i achwynwyr yn ystod ymchwiliadau’r Bwrdd Iechyd.
(f) Cynnal archwiliad i sicrhau bod y broses o reoli sepsis ymhlith staff meddygol yn unol â gofynion cenedlaethol sy’n cynnwys protocol uwchgyfeirio a llwybrau gofal clir.
(g) Cynnal archwiliad i sicrhau bod digon o feddygon ymgynghorol llanw (meddygol a llawfeddygol) ar gyfer cleifion gastroenteroleg drwy’r amser.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion hyn ar waith.