Cwynodd Mrs W am y gofal a ddarparodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg i’w gŵr, Mr W, yn dilyn ei lawdriniaeth canser yr oesoffagws (yn ymwneud â’r bibell fwyd rhwng y gwddf a’r stumog) ym mis Chwefror 2018. Dywedodd Mrs W na wnaeth Mr W wella ar ôl ei lawdriniaeth mewn gwirionedd; roedd yn cael trafferth bwyta ac aeth yn denau, yn methu symud, yn anymataliol ac yn isel. Er bod cymorth lliniarol wedi’i drefnu yn y pen draw, dim ond pythefnos cyn i Mr W farw ym mis Medi 2018 y gwnaethpwyd hynny.
Canfu’r Ombwdsmon y dylai Mr W fod wedi cael cefnogaeth seicogymdeithasol a chymorth deietegol arbenigol cyn, yn ystod ac ar ôl ei lawdriniaeth. Nid oedd yn gallu dod i unrhyw gasgliadau ynghylch a oedd amlder a safon y cymorth ffôn a gynigiwyd gan Nyrs Arbenigol iddo’n briodol yn glinigol am na chafodd unrhyw gofnodion eu cadw. Yn ystod yr un cyfnod, cysylltodd Mrs W ag elusen am gymorth ac ysgrifennodd at y Bwrdd Iechyd ddwywaith i ofyn am gyswllt, gan esbonio bod Mr W yn wael iawn, yn colli pwysau’n gyflym ac yn cael trafferth bwyta. Yn ogystal, nododd Deietegydd fod Mr W yn dioddef o ddiffyg maeth a’i fod wedi colli 19% o bwysau ei gorff. Ni chymrodd y Bwrdd Iechyd unrhyw gamau nes i Mrs W fynegi ei phryderon i Brif Weithredwr GIG Cymru, ac ni ddylai hi fod wedi gorfod gwneud hynny yn dilyn prognosis Mr W a gan fod ei gyflwr yn dirywio. Felly, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd unrhyw dystiolaeth bod y Bwrdd Iechyd wedi darparu gofal a chymorth digonol a phriodol ar ôl y driniaeth i Mr W a’i fod wedi methu â delio â cheisiadau Mrs W am gyswllt a chymorth yn brydlon.
Canfu hefyd na chafodd Mr W a’i wraig wybod am symptomau a fyddai’n awgrymu bod y canser wedi dychwelyd, nac wedi cael gwybod am brognosis Mr W ar ôl i ddadansoddiad o feinwe a dynnwyd yn ystod ei lawdriniaeth ddangos nad oedd canser Mr W wedi cael ei dynnu’n llwyr. Nid oedd unrhyw dystiolaeth bod Mr a Mrs W wedi cael gwybod am y tebygolrwydd uchel y byddai canser Mr W yn dychwelyd ac, os byddai hynny’n digwydd, y byddai’n debygol o fod yn systemig. Felly, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â rhoi gwybodaeth lawn i Mrs a Mr W am gyflwr Mr W, am ei brognosis ac am beth i’w ddisgwyl. Roedd y dystiolaeth yn yr achos hwn ac mewn achosion blaenorol a ystyriwyd yn awgrymu bod y methiant hwn yn ganlyniad i broblem systemig yn ymwneud â chyfathrebu llawn a phriodol â chleifion, ar draws ardal y Bwrdd Iechyd.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd, er nad oedd diagnosis terfynol Mr W yn amlwg nes bod ei symptomau wedi ymddangos eto, y dylid bod wedi cynnig gofal lliniarol ar ôl i ganlyniad y llawdriniaeth, a phrognosis gwael Mr W, ddod i’r amlwg. Roedd peidio â gwneud hyn yn golygu nad oedd Mr a Mrs W wedi gallu cael gafael ar gymorth ac adolygiad priodol yn brydlon pan ymddangosiodd symptomau Mr W eto. O ganlyniad, canfu’r Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu gofal diwedd oes addas i Mr W.
Ar ôl y digwyddiadau a arweiniodd at y gŵyn hon, gwnaethpwyd newidiadau i ddarpariaeth y GIG yn ardal llywodraeth leol Pen-y-bont ar Ogwr, a gafodd ei throsglwyddo o gyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg (wedi’i ailenwi’n Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe) i gyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf (wedi’i ailenwi’n Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg). Cytunodd Bae Abertawe a Chwm Taf Morgannwg i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon yn y drefn honno.
Argymhellodd yr Ombwdsmon, o fewn mis i ddyddiad yr adroddiad hwn, y dylai Bae Abertawe a Chwm Taf Morgannwg wneud y canlynol:
a) Ymddiheuro i Mrs W am y diffygion a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
b) Rhannu’r adroddiad hwn gyda’r holl staff ar draws y meysydd gwasanaeth perthnasol, er mwyn iddynt ystyried y canfyddiadau a’r casgliadau.
Argymhellodd hefyd, o fewn 3 mis i ddyddiad yr adroddiad hwn, y dylai Bae Abertawe a Chwm Taf Morgannwg wneud y canlynol:
c) Adolygu’r ymarfer cyfredol ar gofnodi’r cymorth dros y ffôn a gynigir gan y Gwasanaeth Nyrsys Arbenigol, i sicrhau ei fod yn cydymffurfio â Chod a safonau’r Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth ar gadw cofnodion, ac i atgoffa’r holl staff perthnasol o’r safonau hynny.
d) Cynnal proses samplu ar hap o Arolwg Barn Cleifion i sefydlu dealltwriaeth o brofiadau cleifion o ofal canser UGI. Cynnal yr arolwg hwn eto flwyddyn yn ddiweddarach i weld a fu unrhyw welliant ac, os gwelir bod unrhyw broblemau o ran cyfathrebu yn bodoli, cymryd camau pellach i fynd i’r afael â nhw.
Ar ben hynny, argymhellodd o fewn 6 mis i ddyddiad yr adroddiad hwn, y dylai Bae Abertawe a Chwm Taf Morgannwg wneud y canlynol:
e) Sicrhau bod y Llawfeddyg cyntaf, yr ail Lawfeddyg, yr Oncolegydd a’r Nyrs Arbenigol yn ystyried ac yn pwyso a mesur fy nghanfyddiadau fel rhan o’u goruchwyliaeth reolaidd.
f) Rhoi hyfforddiant gorfodol ar waith ar gyfer yr holl feddygon a nyrsys sy’n trin ac yn rheoli cleifion â chanser gastroberfeddol, gan roi sylw i sgiliau cyfathrebu uwch a’r angen i gynnwys cleifion mewn gofal, gan gynnwys archwilio disgwyliadau a gwerthoedd cleifion o ran eu diagnosis a’u prognosis personol, yn ogystal â’r materion hawliau dynol a nodwyd yn yr achos hwn.
g) Cymryd camau i sicrhau bod cleifion sydd â chanser y llwybr gastroberfeddol uchaf yn cael asesiad maeth, cefnogaeth ddeietegol arbenigol wedi’i theilwra a chymorth seicogymdeithasol, yn unol â chanllawiau NICE.
Yn olaf, argymhellodd yr Ombwdsmon, o fewn 9 mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:
h) Dylai Bae Abertawe ystyried y gofal yn yr achos hwn drwy broses sy’n debyg i’r hyn a ddarperir yn y Rheoliadau Cwynion, er mwyn penderfynu a oes unrhyw atebolrwydd cymwys yn deillio o unrhyw niwed a ddeilliodd o dorri dyletswydd gofal y Bwrdd Iechyd o ganlyniad i’r methiannau a nodwyd.
i) O fewn 6 mis o atgoffa staff perthnasol o safon cadw cofnodion y Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth, dylai Bae Abertawe a Chwm Taf Morgannwg gynnal archwiliad o sampl resymol o gofnodion Nyrsys Arbenigol yn y gwasanaeth, i bennu safon cydymffurfio â Chod y Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth a chymryd camau i fynd i’r afael ag unrhyw ddiffygion.